დიდი ხანი არ არის, რაც ჩვენი ქვეყნის ჯანმრთელობის დაცვის სისტემა პალიატიური მზრუნველობასაც მოიცავს. მრავალი წლის მანძილზე იმ პირებისათვის, რომლებიც პალიატიური მზრუნველობას საჭიროებდნენ, მათ შორის, ტერმინალურ სტადიაზე მყოფი პაციენტებისათვის, არ არსებობდა ადეკვატური რესურსები.

პუბლიკაციაში განხილულია ისეთი საკითხები, როგორიცაა პაციენტისათვის გასაგები და სრულყოფილი ინფორმაციის მიწოდება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და სამედიცინო მომსახურების შესახებ, პაციენტისაგან ინფორმირებული თანხმობის მიღების აუცილებლობა, სამედიცინო დახმარებაზე უარის გაცხადების უფლება, ოჯახის წევრებისა და ახლობლების როლი პაციენტის სამედიცინო მომსახურების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას, ევთანაზიისა აკრძალვა და სხვა.

დღეს საქართველოში არსებობს კანონმდებლობა ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში ადამიანის უფლებების, პაციენტის უფლებების საკითხებზე, კერძოდ: კანონები „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“, „პაციენტის უფლებების შესახებ“, „საექიმო საქმიანობის შესახებ“, ევროპის საბჭოს კონვენცია „ადამიანის უფლებებისა და ბიომედიცინის შესახებ“ და მისი დამატებითი ოქმები, აგრეთვე, სხვა სპეციფიკური კანონოები, რომლებიც ჯანდაცვის ამა თუ იმ სფეროს აწესრიგებენ - ფსიქიატრია, აივ/შიდსი, ტრანსპლანტაცია და სხვა.

ცხადია, ამ კანონებში ასახული უფლებები უკლებლივ ეხება იმ პირებს, რომლებიც პალიატიურ მზურნველობას საჭიროებენ. ამასთან, არის გარკვეული სახკითხები, რომლებიც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია პალიატიური მზურვენლობის ქვეშ მყოფი პაციენტების, მათ შორის, ტერმინალურ მდგომარეობაში მყოფი პაციენტების მოვლისათვის.

საქართველოს კანონმდებლობაში, კერძოდ, კანონებში „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ და „პაციენტის უფლებების შესახებ“ პალიატიური მზრუნველობა შემდეგნაირად არის განმარტებული:

„აქტიური, მრავალპროფილური მზრუნველობა, რომლის უპირველესი ამოცანაა ტკივილისა და სხვა პათოლოგიური სიმპტომების მოხსნა, ავადმყოფთა სოციალური და ფსიქოლოგიური დახმარება, სულიერი თანადგომა. იგი ვრცელდება იმ პაციენტებზე, რომელთა დაავადება მკურნალობას აღარ ექვემდებარება; ასეთი მზრუნველობით შესაძლებელია ავადმყოფისა და მათი ოჯახების ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება“.

„ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ კანონში ცალკე თავია გამოყოფილი ტერმინალურ მდგომარეობაში მყოფი პაციენტებისათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევის საკითხებზე, სადაც ხაზგასმით არის აღნიშნული მომაკვადავი პაციენტის ღირსების დაცვისა და პატივისცემის აუცილებლობა (მუხლი 147):

„ტერმინალურ სტადიაში მყოფი ავადმყოფის მკურნალობა, პალიატიური მზრუნველობა, გარდაცვლილის მოვლა ხორციელდება მისი პატივისა და ღირსების დაცვით.“

მნიშვნელოვანია, რომ სამედიცინო პერსონალმა კარგად გაითავისოს, თუ როგორი მიდგომა გამოიყენოს, როგორ მოიქცეს სხვადასხვა, ზოგჯერ საკმაოდ რთულ სიტუაციაში, როცა საქმე ეხება განუკურნებელი დაავადების ტერმინალურ სტადიაზე მყოფი პაციენტების სამედიცინო მომსახურებას, პალიატიურ მზრუნველობას.

სიმართლის თქმა და პაციენტის ინფორმირება - ზოგადი პრინციპი

სიმართლის თქმა თანამედროვე სამედიცინო ეთიკის მთავარი პრინციპის - ავტონომიის შემადგენელია. ექიმმა პაციენტს უნდა უთხრას სიმართლე მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და შეთავაზებული სამედიცინო მომსახურების შესახებ. ეს ნორმა ადეკვატურად არის ასახული კანონმდებლობაშიც.

კანონში „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ (მუხლი 7) მითითებულია შემდეგი:

„საქართველოს ყველა მოქალაქეს უფლება აქვს მისთვის გასაგები ფორმით მიიღოს ამომწურავი და ობიექტური ინფორმაცია, აგრეთვე მოიძიოს მეორეაზრი საკუთარი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ“

კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“ დეტალურად განმარტავს, თუ რა სახის ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს პაციენტს (მუხლი 18);

1. პაციენტს უფლება აქვს სამედიცინო მომსახურების გამწევისაგან მიიღოს სრული, ობიექტური, დროული და გასაგები ინფორმაცია:

. . .

გ) განზრახული პროფილაქტიკური, დიაგნოსტიკური, სამკურნალო და სარეაბილიტაციო მომსახურების, მათი თანმხლები რისკისა და შესაძლო ეფექტიანობის შესახებ;

დ) სამედიცინო გამოკვლევების შედეგების შესახებ;

ე) განზრახული სამედიცინო მომსახურების სხვა, ალტერნატიული ვარიანტების, მათი თანმხლები რისკისა და შესაძლო ეფექტიანობის შესახებ:

ვ) განზრახულ სამედიცინო მომსახურებაზე გაცხადებული უარის მოსალოდნელი შედეგების შესახებ;

ზ) დიაგნოზისა და სავარაუდო პროგნოზის, აგრეთვე მკურნალობის მიმდინარეობის შესახებ.

აქ ხაზი უნდა გაესვას იმ გარემოებასაც, რომ იმავე კანონში ყურადღება გამახვილებულია პაციენტისათვის ინფორმაციის გასაგები ენით მიწოდებაზე. კერძოდ კანონის მე-19 მუხლში გაცხადებულია შემდეგი:

„პაციენტს, მის ნათესავს ან კანონიერ წამომადგენელს ინფორმაცია მიეწოდებათ მათი აღქმის უნარის გათვალისწინებით. განმარტებების მიცემისას სპეციალური ტერმინები მინიმალურად უნდა იქნეს გამოყენებული“.

ამრიგად, როგორც ერთი, ისე მეორე კანონი უფლებას აძლევს პაციენტს მიიღოს სრული ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ. ამასთან, ეს ინფორმაცია პაციენტს უნდა მიეწოდოს მისთვის გასაგები და ადვილად აღსაქმელი ფორმით.

ზემოაღნიშნულის გათვალისწინება ექიმისათვის სავალდებულოა. ეს საკმაოდ მკაფიოდ არის ასახული კანონში „საექიმო საქმიანობის შესახებ“ (მუხლი 39):

„1. დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტი ვალდებულია პაციენტს მისთვის მისაღები ფორმით მიაწოდოს სრული, ობიექტური, დროული და გასაგები ინფორმაცია:

მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, მათ შორის:

ა.ა) განზრახული პროფილაქტიკური, დიანოსტიკური, სამკურნალო და სარეაბილიტაციო ჩარევებისა და ალტერნატიული ვარიანტების თანმხლები რისკისა და ეფექტიანობის შესახებ;

ა.ბ) სამედიცინო გამოკვლევების შედეგების შესახებ;

ა.გ) განზრახულ სამედიცინო ჩარევაზე უარის გაცხადებული უარის მოსალოდნელი შედეგების შესახებ;

ა.დ) დიაგნოზისა და სავარაუდო პროგნოზის, აგრეთვე მ,კურნალობის მიმდინარეობის შესახებ;

ბ) ჯანმრთელობის შენარჩუნების ხელმშეწყობი ან უარყოფითიი ზეგავლენის მომხდენი ფაქტორების შესახებ;

გ) პაციენტისათვის საჭირო სამედიცინო მომსახურების არსებული სახეებისა და მათი გამოყენების შესაძლებლობათა შესახებ, აგრეთვე გაწეული თუ განზრახული სამედიცინო მომსახურების საფასურისა და მისი ანაზღაურების წესის თაობაზე.

ამრიგად, კანონმდებლობა, ერთი მხრივ, უფლებას აძლევს პაციენტს მიიღოს სრული ინფორმაცია საკუთარი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, მეორე მხრივ, ავალებს ექიმს სათანადო, პაციენტისათვის მისაღები, გასაგები ფორმით მიაწოდოს მას ეს ინფორმაცია.

გასათვალისწინებელია ის გარემოება, რომ ძალზე რთულია პაციენტისათვის ინფორმაციის მიწოდება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, როცა მას აქვს განუკურნებელი დაავადება და ექიმის აზრით, დაავადება აუცილებლად გამოიწვევს ინვალიდობას ან სიკვდილს. ასეთი შემთხვებში ინფორმაციის მიწოდებისათვის ექიმი სათანადოდ უნდა იყოს მომზადებული. არსებობს მრავალი რეკომენდაცია, როგორ უნდა მოიქცეს ექიმი პაციენტისათვის უსიამოვნო ინფორმაციის მიწოდებისას (მაგ., ე.წ. SPIKES მოდელი). ცხადია, ასეთი მიდგომა არ არის კანონმდებლობით სავალდებულო, მაგრამ ამას მოითხოვს პროფესიული ეთიკა. ექიმთა მზადების მრვალ პროგრამაშია ჩართული სპეციალური მოდული ე.წ. „ცუდი ამბების“ შეტყობინების უნარ-ჩვევების შესახებ.

ექიმმა ყოველთვის უნდა გაითვალისწინოს, რომ პაციენტს უფლება აქვს გაეცნოს მის სამედიცინო ჩანაწერებს. „პაციენტის უფლებების შესახებ“ კანონის მე-17 მუხლის თანახმად პაციენტს, ხოლო მისი თანხმობის ან ქმედუუნარობის შემთხვევაში, ნათესავს ან კანონიერ წამომადგენელს უფლება აქვთ გაეცნონ სამედიცინო ჩანაწერებს და მოითხოვონ სამედიცინო ჩანაწერების ნებისმიერი ნაწილის ასლი.

როგორ ავღნიშნეთ ექიმისათვის რთულია პაციენტისათვის სრულყოფილი ინფორმაციის მიწოდება მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, როცა საქმე ეხება განუკურნებელ დაავადებას, განსაკუთრებით მაშინ, თუ დაავადება ფატალურია და მდგომარება ტერმინალური. არ არის ადვილი პაციენტისათვის პირდაპირ თქმა, რომ განუკურნებელი დაავადებით გამოწვეული სიკვდილი გარდაუვალია. მაგრამ აქ მთავარი პაციენტის პრობლემაა და გადაწყვეტილებაც მისი ინტერესების შესაბამისად მიიღება.

მთავარი პრინციპი - სიმართლის თქმა, ძალაში რჩება. ამასთან, კანონმდებლობა უშვებს გამონაკლისს იმ შემთხვევებისთვის, როცა ექიმს აქვს ვარაუდის საფუძველი, რომ სიმართლის თქმა დიაგნოზისა და პროგნოზის შესახებ პაციენტის ჯანმრთელობისათვის საზიანო იქნება.

კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“ ექიმს უფლებას აძლევს არ მიაწოდოს პაციენტს ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ან შეზღუდოს ამ ინფორმაციის მოცულობა იმ შემთხვევაში (მუხლი 18.2):

1. „. თუ არსებობს დასაბუთებული ვარაუდი, რომ სრული ინფორმაციის მიღება პაციენტის ჯანმრთელობას სერიოზულ ზიანს მოუტანს“.

ამრიგად, აღნიშნულ სიტუაციაში ექიმს აქვს ინფორმაციის დაფარვის უფლება, მაგრამ ეს გადაწყვეტილება არ უნდა იყოს ერთპიროვნული. იმავე მუხლში გაცხადებულია, რომ ინფორმაციის მიუწოდებლობის ან მისი მოცულობის შეზღუდვის გადაწყვეტილება უნდა დაადასტუროს სამედიცინო ეთიკის კომისიამ. დაწესებულებაში სამედიცინო ეთიკის კომისიის არარსებობისას აღნიშნული გადაწყვეტილება უნდა დაადასტუროს სხვა ექიმმა. ყველა შემთხვევაში ინფორმაციის მიუწოდებლობაზე ან მისი მოცულობის შეზღუდვაზე გადაწყვეტილება უნდა დაფიქსირდეს და ხელმოწერით დამოწმდეს პაციენტის სამედიცინო დოკუმენტაციაში (ავადმყოფობის ისტორიაში).

აქ ხაზი უნდა გაესვას იმ ფაქტს, რომ ამ გამონაკლისს აქვს მკაფიო შეზღუდვა, რომელიც არ აძლევს სამედიცინო პერსონალს უფლებას დაუმალოს ან შეუზღუდოს პაციენტს ინფორმაცია იმ შემთხვევებში, როცა პაციენტი დაჟინებით ითხოვს ინფორმაციის მიღებას. ეს ნორმა გაცხადებულია, როგორც „პაციენტის უფლებების შესახებ“, ისე „საექიმო საქმიანობის შესახებ“ კანონებში. ამ უკანასკნელში აღნიშნულია შემდეგი (მუხლი 39, პუნქტი 3):

„თუ პაციენტი დაჟინებით მოითხოვს ინფორმაციის მიღებას, დამოუკიდებელი საექიმო საქმიანობის სუბიექტი ვალდებულია მიაწოდოს მას ეს ინფორმაცია.“

ამრიგად, პაციენტის დაჟინებული მოთხოვნის საფუძველზე ექიმი ნებისმიერ შემთხვევაში ვალდებულია მიაწოდოს პაციენტს ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის, დაავადების მიმდინარეობის და პროგნოზის, მკურნალობის შესაძლებლობების შესახებ.

პაციენტს აქვს უფლება უარი თქვას ინფორმაციის მიღებაზე მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და მისთვის გასაწევი სამედიცინო მომსახურების შესახებ (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 20). ეს შეეხება განუკურნებელ დაავადებებსაც. ცხადია, ექიმი უნდა დარწმუნდეს, რომ პაციენტს არ სურს, იცოდეს მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და მისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების დეტალების შესახებ. ამისათვის საუკეთესო მიდგომაა პაციენტთან საუბრისას შესაბამისი კითხვის დასმა და პაციენტის აზრის მოსმენა.

გასათვალისწინებელია, რომ ზოგჯერ ინფორმაციის მიუწოდებლობა შეიძლება საფრთხეს უქმნიდეს პაციენტს, მისი ყოველდღიური საქმიანობიდან თუ პროფესიიდან გამომდინარე. ამიტომ პაციენტის მიერ ინფორმაციის მიღებაზე უარის თქმის უფლებასაც აქვს გამონაკლისი. კერძოდ, საქართველოს კანონმდებლობით ექიმმა აუცილებლად უნდა მიაწოდოს პაციენტს ინფორმაცია იმ შემთხვევებში,

„...როცა ინფორმაციის მიუწოდებლობამ შეიძლება სერიოზული ზიანი მიაყენოს პაციენტის ან/და მესამე პირის ჯანმრთელობას ან/და სიცოცხლეს“

განსაკუთრებით პრობლემურია პაციენტისათვის ინფორმაციის არ მიწოება, როცა დიაგნოზის გამო (მაგალითად, ონკოლოგიური დაავადება) საჭიროა ისეთ მკურნალობის ჩატარება, რომელიც გარკვეულ რისკს შეიცავს და რომლისათვის მკაფიო, მათ შორის, წერილობითი ინფორმირებული თანხმობაა საჭირო. მაგალითად, წერილობით ინფორმრიებულ თანხმობას საჭიროებს ქირურგიული ჩარევა, ავთვისებიანი სიმსივნეების ქიმიოთერაპია და სხვა (იხ. თავი „ინფორმირებული თანხმობა და პალიატიური მზრუნველობა“).

ინფორმირებული თანხმობა პაციენტისათვის ნებისმიერი სახის სამედიცინო მომსახურების გაწევის წინაპირობაა. ზოგჯერ ამის საჭიროება ძალზე მკაფიოდ არის გამოხატული (მაგ. ქირურგიული ოპერაციის წინ), ზოგჯერ კი თითქოს ნაკლებმნიშვნელოვანია (მაგ., ისეთი რუტინული სამედიცინო ჩარევისას, როდესაც რისკი, ტკივილი და დისკომფორტი ფაქტობრივად არ არსებობს). თუმცა, კანონმდებლობის მიხედვით, ინფორმირებული თანხმობის მიღება ნებისმიერ შემთხვევაშია აუცილებელი (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 22):

„სამედიცინო მომსახურების გაწევის აუცილებელი პირობაა პაციენტის, ხოლო მისი ქმედუუნარობის ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უუნარობის შემთხვევაში, ნათესავის ან კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებული თანხმობა. ინფორმირებული თანხმობა წინ უძღვის სამედიცინო მომსახურებას.“

ინფორმირებული თანხმობის აუცილებელი შემადგენელია პაციენტისათვის მკაფიო ინფორმაციის მიწოდება იმ სამედიცინო მომსახურების თუ ჩარევის შესახებ, რომლის თაობაზეც ხდება თანხმობის მიღება. ცხადია, იმ შემთხვევებში, როცა ექიმი გადაწყვეტილებას იღებს, არ მიაწოდოს პაციენტის სრული ინფორმაცია ან პაციენტი უარს ამბობს ინფორმაციის მიღებაზე, შეუძლებელია პაციენტისაგან სრულყოფილი ინფორმირებული თანხმობის მიღება. ეს განსაკუთრებთ მნიშვნელოვანია, როცა სამედიცინო ჩარევის წინ აუცილებელია წერილობითი ინფორმირებული თანხმობა, მაგალითად, ქიმოთერაპიის წინ. კანონში „პაციენტის უფლებების შესახებ“ მოცემულია ჩამონათვალი პროცედურებისა, რომლებიც აუცილებლად საჭიროებენ წერილობით ინფორმირებულ თანხმობას (მუხლი 22, პუნქტი 2). ამ ნუსხაში შედის განუკურნებელი, მათ შორის, ონკოლოგიური დაავადებებით შეპყრობილი პაციენტებისათვის მნიშვნელოვანი შემდეგი ჩარევები:

იმ შემთხვევებში, როცა პაციენტი უარს აცხადებს ინფორმაციის მიღებაზე, მასთანვე უნდა შეთანხმდეს, თუ ვინ მიიღებს გადაწყვეტილებას ამა თუ იმ ჩარევაზე და ვისგან უნდა იქნეს მიღებული სრულყოფილი ინფორმირებული თანხმობა. აღნიშნული საკითხის შესახებ არ არის კონკრეტული ჩანაწერი კანონმდებლობაში. თუმცა, ცალსახად შეიძლება ითქვას, რომ ასეთი გადაწყვეტილება სათანადოდ უნდა იქნეს დოკუმენტირებული და დამოწმებული პაციენტის სამედიცინო ჩანაწერებში.

პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლისაგან (უახლოესი ნათესავი - მეუღლე, შვილი, მშობელი და ა.შ.) თანხმობის მიღება ხდება იმ შემთხვევებშიც, როცა პაციენტი ქმედუუნაროა ან მოკლებულია გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარს.

ამასთან, ხაზი უნდა გაესვას იმ მნიშვნელოვან გარემოებას, რომ კანონი იცავს ქმედუუნარო და გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის არმქონე პირებს მათი კანონიერი წარმომადგენლების არაკორექტული გადაწყვეტილებისაგან (იხ. თავი ევთანაზია და უარი მკურნალობაზე).

ევთანაზია

ევთანაზეა დღეს საკმაოდ „პოპულარულ“ თემად იქცა ჩვენს საზოგადოებაში. არის ხალხი, რომელიც თვლის, რომ ადამიანისათვის ხელმისაწვდომი უნდა იყოს ე.წ. „კარგი სიკვდილი“, რომლის მიზანია მძიმე სნეულებით შეპყრობილი ადამინის „ტანჯვისაგან გათავისუფლება“.

მიუხედავად იმისა, თუ რა მსჯელობა მიმდინარეობს დღევანდელ საზოგადოებაში ევთანაზიის შესახებ, ეს საკითხი ცალსახად არის რეგულირებული კანონმდებლობით - საქართველოს კანონმდებლობა ევთანაზიას კრძალავს. კანონში „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ ევთანაზია შემდეგი სახით არის განმარტებული (მუხლი 3):

„უკურნებელი დაავადების სიკვდილისწინა სტადიაში მყოფი ავადმყოფის სიცოცხლის განზრახ შეწყვეტა მისივე თხოვნით“.

როგორც ვხედავთ, დღევანდელი კანონმდებლობა ევთანაზიის განმარტებაში გულისხმობს ექიმის აქტიურ მოქმედებას პაციენტისათვის სიცოცხლის შეწყვეტაში.

რაც შეეხება ევთანაზიის აკრძალვას, „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ საქართველოს კანონში მკაფიოდ არის გაცხადებული, რომ ნებისმიერ პირს, მათ შორის სამედიცინო პერსონალს, ეკრძალება ევთანაზიის განხორციელება ან მასში მონაწილეობა. ქვემოთ მოცემულია შესაბამისი მუხლი კანონიდან „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“ (მუხლი 151):

„სამედიცინო პერსონალს, აგრეთვე, ნებისმიერ სხვა პირს ეკრძალება ევთანაზიის განხორციელება ან ამ უკანასკნელში მონაწილეობის მიღება.“

საყურადღებოა, რომ ევთანაზიას ფაქტობრივად კრძალავს საქართველოს „სისხლის სამართლის კოდექსიც“, რომელიც სანქციებს ითვალისწინებს ასეთი ქმედებისთვის. თუმცა ამ დოკუმენტში არც სიტყვა ევთანაზია გამოიყენება და არც სამედიცინო პერსონალი ან პაციენტია ნახსენები. კერძოდ, სისხლის სამართლის კოდექსში გაცხადებულია შემდეგი (მუხლი №110 - „მკვლელობა მსხვერპლის თხოვნით“):

„მკვლელობა მსხვერპლის დაჟინებული თხოვნით და მისი ნამდვილი ნების შესაბამისად, ჩადენილი მომაკვდავის ძლიერი ფიზიკური ტკივილისაგან გათავისუფლების მიზნით, - ისჯება თავისუფლების აღკვეთით ვადით ხუთ წლამდე.“

როგორც უკვე აღინიშნა, ფაქტობრივად, საქართველოს კანონმდებლობა „ევთანაზიაში“ მოიაზრებს მხოლოდ ე.წ. „აქტიურ ევთანაზიას“. პასიური ევთანაზია, რაშიც ადრე იგულისხმებოდა მომაკვდავი პაციენტისათვის სიცოცხლის შემანარჩუნებელი მკურნალობის შეწყვეტა მისივე ნებასურვილით, დღეს აღარ აღიქმება ევთანაზიად. აღნიშნული პრობლემა განიხილება პაციენტის მიერ მკურნალობის ჩატარებაზე უარის გაცხადების უფლების კონტექსტში.

საქართველოს კანონმდებლობით იკრძალება ნებისმიერი სამედიცინო ჩარევის განხორციელება პაციენტის ინფორმირებული თანხმობის გარეშე. თუ პაციენტი ქმედუნარიანია და აქვს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი, მას უფლება აქვს უარი განაცხადოს ნებისმიერი სახის მკურნალობაზე, მათ შორის სიცოცხლის შემანარჩუნებელი მკურნალობის ჩატარებაზე (კანონები „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“, და „პაციენტის უფლებების შესახებ“). უფრო მეტიც, საქართველოს კაონმდებლობა განსაკუთრებულ აქცენტს აკეთებს, რომ ასეთი უფლება მომაკვდავ პაციენტსაც აქვს. ქვემოთ მოყვანილია ციტატა კანონიდან „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“, მუხლი 148:

„1. ტერმინალურ სტადიაში მყოფ ქმედუნარიან, გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის მქონე ავადმყოფს უფლება აქვს უარი განაცხადოს სარეანიმაციო, სიცოცხლის შემანარჩუნებელ ან პალიატიურ მკურნალობაზე ან/და პალიატიურ მზრუნველობაზე.“

პაციენტის ზემოთ მოხსენიებულ უფლებას თან ახლავს აკრძალვა პაციენტის თანხმობის წინააღმეგ სამედიცინო ჩარევის განხორციელებისა, რაც, ცხადია, სამედიცინო პერსონალს ეხება (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 23).

ბუნებრივია, რომ მომაკვდავი პაციენტის სამედიცინო მომსახურების შესახებ გადაწყვეტილების მიღება ძალიან ხშირად ნათესავებს უხდებათ. მით უმეტეს, რომ საქართველოში ჯერ არ არის დამკვიდრებული ტრადიცია, რომ პაციენტმა წინასწარ მკაფიოდ წერილობით ან თუნდაც ზეპირად განაცხადოს რა სახის სამედიცინო მომსახურებას ისურვებდა ტერმინალურ მდგომარეობაში აღმოჩენისას. თუმცა, როგორც მოგვიანებით დავინახავთ, საქართველოს კანონმდებლობა უკვე იძლევა მკურნალობის შესახებ ნების წინასწარ გაცხადების შესაძლებლობას.

კანონდმებლობის მიხედვით მომაკვდავი პაციენტის ახლობლებს აქვთ უფლება უარი განაცხადონ პაციენისათვის სამედიცინო დახმარების გაწევაზე, თუკი მათი უარის საფუძველი პაციენტის ღირსების დაცვაა. კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი პირობა იმისა, რომ ახლობლებმა უარო განაცხადონ მომაკვადვი პაციენტის მკურნალობაზე, არის პაციენტის შეხედულებების გათვალისწინება. როგორც ზემოთ მოყვანილი მუხლის (კანონი „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“, მუხლი 148) მეორე პუნქტშია გაცხადებული,

„2. ტერმინალური სტადიაში ავადმყოფის უგონო მდგომარეობაში ყოფნის შემთხვევაში მის ნათესავს ან კანონიერ წარმომადგენელს უფლება აქვს მომაკვდავი ადამიანის ღირსების დაცვის მიზნით და მისი (პაციენტის) პიროვნული შეხედულებების გათვალისწინებით უარი განაცხადოს სარეანიმაციო, სიცოცხლის შემანარჩუნებელ ან პალიატიურ მკურნალობაზე ან/და პალიატიურ მზრუნველობაზე.“

პაციენტის ნათესავების მიერ პაციენტის მკურნალობაზე უარის გაცხადების უფლებაზე საუბრისას უნდა აღინიშნოს ის დაცვითი მექანიზმები, რომელთა მიზანია პაციენტების ნათესავების მიერ ამ უფლების ბოროტად (ანგარების მიზნით) გამოყენების შესაძლებლობის თავიდან აცილება. საქართველოს კანონმდებლობა ექიმს უფლებას აძლევს არ დაეთანხმოს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარს მოკლებული პაციენტის ნათესავის გადაწყვეტილებას, თუ ის (ექიმი) ფიქრობს, რომ ეს გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება პაციენტის ჯანმრთელობის ინტერესებს.

ერთის მხრივ, ექიმს შეუძლია მიმართოს სასამართლოს, თუ პაციენტის მდგომარეობა ამის საშუალებას იძლევა (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 25.1). სხვა შემთვევაში, თუ ქმედუუნარო ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარს მოკლებული პაციენტი გადაუდებლად საჭიროებს სამედიცინო მომსახურებას, რომლის გაწევის გარეშე გარდუვალია პაციენტის სიკვდილი, ხოლო მისი ნათესავი ან კანონიერი წარმომადგენელი სამედიცინო მომსახურების წინააღმდეგია, კანონი ექიმს აძლევს უფლებას იმოქმედოს პაციენტის ჯანმრთელობის ინტერესების შესაბამისად (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 25.2).

საყურადღებოა, რომ მოქალაქეებს უფლება აქვთ წინასწარ განაცხადონ საკუთარი ნება მომავალი მკურნალობის შესახებ, თუ ისინი აღმოჩნდებიან ისეთ მდგომარეობაში, რომ მათ არ ექნებთ გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი. ამასთან, ასეთი ნება შეიძლება შეეხებოდეს მხოლოდ ტერმინალურ მდგომარეობას ან მძიმე ინვალიდობის გამომწვევ დაავადებას (კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“, მუხლი 24):

„1. საქართველოს მოქალაქეს უფლება აქვს წინასწარ წერილობით გამოხატოს ნება (თანხმობა ან უარი) უგონო მდგომარეობაში აღმოჩენისას ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარის დაკარგვისას მისთვის სარეანიმაციო, სიცოცხლის შემანარჩუნებელი ან პალიატიური მკურნალობის ან/და პალიატიური მზრუნველობის ჩატარების შესახებ, თუ მითითებული გარემოებები გამოწვეულია:

ა) განუკურნებელი დაავადების ტერმინალური სტადიით; ბ) დაავადებით, რომელიც აუცილებლად გამოიწვევს მძიმე ინვალიდობას.“

დღეს მოქმედი კანონმდებლობის მიხედვით, მომაკვადვი პაციენტისათვის სამედიცინო მომსახურების შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას, როცა პაციენტს უკვე აღარ აქვს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი, სამედიცინო პერსონალი უნდა ითვალისწინებდეს პაციენტის წინასწარ გაცხადებულ ნებას (კანონი „ჯანმრთელობის დაცვის შესახებ“, მუხლი 11).

„ქმედუუნარო ან გაცნობიერებული გადაწყვეტილების უნარს მოკლებული პაციენტისათვის სამედიცინო ჩარევის განხორციელება, მისი ჩართვა სამედიცინო განათლებისა და სამეცნიერო კვლევის პროცესში დასაშვებია მხოლოდ მისი წინასწარ გაცხადებული ნების (როცა მას ჰქონდა გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი) გათვალისწინებით, ხოლო ამ უკანასკნელის არარსებობისას - მისი ნათესავის ან კანონიერი წარმომადგენლის ინფორმირებული თანხმობით.“

კანონით გათვალისწინებულია კიდევ ერთი მექანიზმი, რომელიც პაციენტის ნების აღსრულებას უწყობს ხელს; კერძოდ კანონი „პაციენტის უფლებების შესახებ“ აძლევს უფლებას მოქალაქეს, რომ წინასწარ დაასახელონ პირი, რომელიც მიიღებს გადაწყვეტილებას მათი მკურნალობის შესახებ, თუ დადგება ზემოთ მოხსენიებული გარემოებები ტერმინალური მდგომარეობა, მძიმე ინვალიდობის გამომწვევი დაავადება.

საექიმო საიდუმლოს შენახვა, სამედიცინო ეთიკის ეს უძველესი მოთხოვნა, დღეს მკაფიოდ არის ასახული კანონმდებლობაში. აღნიშნული სრულად ეხება განუკურნებელი დაავადებით შეპყრობილი პაციენტისათვის სამედიცინო მომსახურებას გაწევს. აღნიშული ეთიკუკრი და სამართლებრივი მოთხოვნა ხშირად ირღვევა. ინფორმაცია პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და მისთვის გაწეული სამედიცინო მომსახურების შესახებ გაუმართლებლად მიწოდებათ ხოლმე მესამე პირებს, მათ შორის პაციენტის ნათესავებს, აგრეთვე, სამედიცინო პერსონალს, რომელიც არ არის ჩართული მოცემული პაციენტისათვის სამედიცინო მომსახურების გაწევაში, ჟურნალისტებს და სხვა.

ჩვენში დამკვიდრებული ტრადიციის შესაბამისად, სამედიცინო დაწესებულებაში პაციენტის ყოველი მნახველი სთხოვს ექიმს ან მოითხოვს მისგან დაწვრილებით ინფორმაციას პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ. როგორც წესი, ასეთ შემთხვევებში პაციენტს არავინ ეკითხება, სურს თუ არა მას ამ ინფორმაციის გამჟღავნება. ამასთან, ექიმს უამრავი დრო და და ენერგია ეხარჯება პაციენტის ახლობლების ცნობისმოყვარეობის დასაკმაყოფილებლად.

საყურადღებოა, რომ კანონმდებლობის შესაბამისად პაციენტს თავად შეუძლია გადაწყვიტოს, ვის და რა ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს. კერძოდ „პაციენტის უფლებების შესახებ“ კანონის 21-ე მუხლში გაცხადებულია შემდეგი:

„ქმედუნარიან პაციენტს უფლება აქვს გადაწყვიტოს, მიიღოს თუ არა ვინმემ ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ. დადებითი გადაწყვეტილების მიღების შემთხვევაში მანვე უნდა დაასახელოს ის პირი, რომელსაც ეს ინფორმაცია უნდა მიეწოდოს. გადაწყვეტილება და პირის ვინაობა ფიქსირდება სამედიცინო დოკუმენტაციაში“.

ამრიგად, პაციენტის თანხმობის გარეშე სამედიცინო პერსონალს არა აქვს უფლება ვინმეს გაუმჟღავნოს ინფორმაცია მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ. მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პაციენტი ქმედუუნაროა ან მოკლებულია გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარს, სამედიცინო მომსახურების გამწევს აქვს უფლება ინფორმაცია მიაწოდოს პაციენტის ნათესავს ან კანონიერ წამომადგენელს. გარდა ამისა, ინფორმაციის გამჟღავნების უფლებას კანონი იძლევა იმ შემთხვევაშიც, თუ გუმჟღავნებლობა საფრთხეს უქმნის ხვა პირის სიცოცხლეს ან/და ჯანმრთელობას ან როცა ეს კანონმდებლობით არის სავალდებულო.

ინსტრუქცია პალიატიური მზრუნველობის შესახებ

პალიატიური მზრუნველობა საქართველოში სამედიცინო მომსახურების ახალი მიმართულებაა და, ცხადია, არსებობს შესაბამისი ცოდნისა და გამოცდილების შედარებითი დეფიციტი. მიუხედავად ამისა, ჩვენს ქვეყანაში უკვე კანონმდებლობით არის დამტკციებული პროფესიული სტანდარტები პალიატიური მზრუნველობის სფეროში. კერძოდ, საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2008 წლის 10 ივლისის №157/ნ ბრძანებით დამტკიცდა „ინსტრუქცია ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ“.

ზემოაღნიშნულ ინსტრუქციაში კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინის ფორმატში დეტალურად არის ჩამოყალიბებული ქრონიკული განუკურნებელი დაავადებით შეპყრობილი პაციენტების პალიატიური მზრუნველობის ისეთი მნიშვნელოვანი საკითხები, როგორიცაა:

ხაზგასასმელია, რომ ზემოთ მოხსენიებული ინსტრუქცია ნორმატიული აქტით არის დამტკიცებული, რითაც მოხდა მასში გაცხადებული პროფესიული სტანდარტების აღიარება და ლეგიტიმაცია. ამასთან, საქართველოს კანონმდებლობით ყველა სერტიფიცირებული ექიმი თავის პროფესიულ საქმიანობას უნდა წარმართავდეს „ქვეყანაში აღიარებული პროფესიული სტანდარტების შესაბამისად“. აღნიშნულიდან გამომდინარე, ჩვენს ქვეყანაში პალიატიური მზრუნველობა უნდა განხორციელდეს ზემოაღნიშნული სტანდარტის გათვალისწინებით. ცხადია, ექიმს აქვს გარკვეული პროფესიული თავისუფლება კონკრეტული პაციენტის შესახებ გადაწყვეტილების მიღებისას. ამასთან, ექიმის ყველა გადაწყვეტილება სათანადოდ უნდა იყოს არგუმენტირებული.

პალიატიური მზრუნველობის განუყოფელი ნაწილი და მისი უმნიშვნელოვანესი შემადგენელია ტკივილის ადეკვატური მართვა. გარკვეულ ეტაპზე ის მოიცავს ნარკოტიკული საშუალებების გამოყენებასაც. უკანასკნელ დრომდე ნარკოტიკების ადეკვატური დოზითა და რაოდენობით გამოწერა და გაცემა შეზღუდული, ზოგჯერ შეუძლებელიც კი იყო.

ზემოაღნიშნული ვითარება შეიცვალა შრომის ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ზემოთ მოხსენიებული ბრძანებით¹, რომელიც ინსტრუქციის დამტკიცებასთან ერთად განსაზღვრავს ნარკოტიკული საშუალების გამოწერისა და გაცემის წესს. კერძოდ ბრძანებით დადგენილია შემდეგი:

„ა) ქრონიკული ინკურაბელური პაციენტისთვის გამოწერილი ერთი რეცეპტი (ფორმა) შეიძლება შეიცავდეს ნარკოტიკული საშუალების 7 დღის სამყოფ რაოდენობას;

ბ) პრეპარატის მართებული დანიშვნის და გამოწერის თაობაზე პასუხისმგებელია ექიმი, რომელიც გასცემს რეცეპტს და დაწესებულების ხელმძღვანელი, ან ხელმძღვანელის მიერ ოფიციალურად დანიშნული პასუხისმგებელი პირი, რომელიც აწარმოებს მონიტორინგს;

გ) თუკი მკურნალობის განმავლობაში პაციენტის მდგომარეობა შეიცვალა, რაც საჭიროებს ნარკოტიკის, ან მისი დოზის ან ფორმის შეცვლას, მაშინ ექიმმა უნდა გასცეს ახალი რეცეპტი;

დ) რეცეპტით გამოწერილი ნარკოტიკული საშუალება უნდა გაიცეს 5 სამუშაო დღის განმავლობაში. ხუთი სამუშაო დღის შემდეგ ფარმაცევტს აღარ აქვს უფლება გასცეს მედიკამენტი. საჭიროების შემთხვევაში გაიცემა ახალი რეცეპტი.“

ამრიგად, დღეს ექიმს შეუძლია დანიშნოს და გამოწეროს ქრონიკული განუკურნებელი დაავადებით შეპყრობილი პაციენტებისათვის ტკივილის გასაყუჩებლად აუცილებელი ნარკოტიკული საშუალებების სათანადო რაოდენობა, რომელიც 7 დღის მანძილზე იქნება სამყოფი პაციენტისათვის. ამასთან, ექიმს შეუძლია გამოწერილი ნარკოტიკების გახარჯვამდე შეცვალოს ნარკოტიკული საშუალება ან მისი ფორმა ან დოზა, თუკი ამას პაციენტის მდგომარეობა მოითხოვს.

________________

1. 2008 წლის 10 ივლისის № 157/ნ ბრძანება „ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე..“

1. განუკურნებელი დაავადების ტერმინალურ სტადიაზე მყოფი პაციენტები განსაკუთრებულ ყურადღებას საჭიროებენ; აუცილებელია, რომ მათ გასაგები ენით განუმარტოთ მათი ჯანმრთელობის მდგომარეობა და შეთავაზებული სამედიცინო დახმარების მიზნები; როგორც წესი, მათ უნდა აცნობოთ დიაგნოზისა და პროგნოზის შესახებ.

2. აღნიშნული წესიდან გამონაკლისი შეგიძლიათ დაუშვათ მხოლოდ მაშინ, როცა დარწმუნებული ხართ, რომ სრული ინფორმაციის გამჟღავნება პაციენტის ჯანმრთელობისათვის საზიანო იქნება. ასეთ შემთხვევაში თქვენი გადაწყვეტილება შეათანხმეთ ეთიკის კომისიასთან, ხოლო ასეთი კომისიის არარსებობისას სხვა კოლეგასთან. გადაწყვეტილება ყოველთვის დააფიქსირეთ ისტორიაში და დაამოწმეთ თქვენი და თქვენი კოლეგის ან ეთიკის კომისიის წარმომადგენლის ხელმოწერით.

3. გახსოვდეთ, რომ თუ ქმედუნარიანი პაციენტი (სრულწლოვანი პირი, რომელიც სასამართლოს მიერ არ არის ცნობილი ქმედუუნაროდ) დაჟინებით ითხოვს ინფორმაციას მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ, აუცილებლად უნდა უთხრათ სიმართლე. ასეთ შემთხვევებში, პაციენტს ვერ დაუმალავთ მისი ჯანმრთელობის მდგომარეობის შესახებ ინფორმაციას.

4. თუ პაციენტი ითხოვს სამედიცინო ჩანაწერების (ისტორიის) გაცნობას, ან ამ ჩანაწერებიდან ასლების გადაღებას, მიეცით მას ამის საშუალება.

5. ოჯახის წევრებს, ახლობლებსა და ნათესვებს ინფორმაცია პაციენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობისა და პროგნოზის შესახებ მიაწოდეთ პაციენტთან შეთანხმებით; ასევე პაციენტთან შეთანხმებით მიეცით მათ შესაძლებლობა, გაეცნონ პაციენტის შესახებ სამედიცინო ჩანაწერებს (ისტორიას).

6. თუ პაციენტი უარს აცხადებს ინფორმაციის მიღებაზე, პატივი ეცით მის გადაწყვეტილებას. ასეთ შემთხვევაში უნდა დასახელდეს პირი, ვინც მიიღებს გადაწყვეტილებებს პაციენტის ნაცვლად და განაცხადებს ინფორმირებულ თანხმობას ამა თუ იმ ჩარევაზე.

7. პაცენტისაგან, რომელსაც ესაჭიროება პალიატიური მზრუნველობა, ნებისმიერი სამედიცინო ჩარევის წინ უნდა მიიღოთ ინფორმირებული თანხმობა. ზოგიერთი სამედიცინოჩარევისათვის აუცილებელია წერილობით ინფორმირებული თანხმობის მიღება (მაგ. ქირურგიული ჩარევა, სხივური თერაპია, ქიმიოთერაპია).

8. თუ პაციენტი ქმედუუნაროა, ან მოცემულ მომენტში არ აქვს გადაწყვეტილების მიღების უნარი (მაგ., ცნობიერების დაბინდვის ან კომის გამო), ინფორმირებული თანხმობა სამედიცინო ჩარევაზე მიიღეთ პაციენტის კანონიერი წარმომადგენლისაგან (მეუღლე, შვილი, მშობელი, და ან ძმა და ა.შ.).

9. არასოდეს განახორციელოთ და არ მიიღოთ მონაწილეობა ევთანაზიაში. ევთანაზია კანონით აკრძალულია და ისჯება სისხლის სამართლის კოდექსით.

10. თუ ქმედუნარიანი პაციენტი, რომელსაც მოცემულ მომენტში დაავადების გამო არ აქვს დაკარგული გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი, უარს აცხადებს სამედიცინო ჩარევზე, ან სურს დაწყებული ჩარევის შეწყვეტა, რა სახის ჩარევაზეც არ უნდა იყოს საუბარი, არ განახორციელოთ ასეთი ჩარევა ან შეწყვიტეთ იგი. თუ ვარაუდობთ, რომ პაციენტი არაადეკვატურ გადაწყვეტილებას იღებს, დარწმუნდით, რომ მას აქვს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი (შესაბამისი სპეციალისტის მოწვევის ან კონსილიუმის ორგანიზების გზით). თუ დადასტურდა, რომ პაციენტს აქვს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების მიღების უნარი, მისი ნების წინააღმდეგ რაიმე ჩარევის განხორციელება დაუშვებელია.

11. როცა მომაკვდავი პაციენტი ქმედუუნაროა ან დაავადების გამო (მძიმე ინტოქსიკაცია, კომა, ფსიქოზი) არ აქვს გაცნობიერებული გადაწყვეტილების უნარი და მისი ახლობლები ითხოვენ პაციენტისათვის სამედიცინო ჩარევის შეწყვეტას, რომელსაც არ შეუძლია პაციენტის მდგომარეობის შეცვლა, მათ შორის ტანჯვის შემსუბუქება, დააკმაყოფილეთ მათი მოთხოვნა. მაგრამ, თუ ვარაუდობთ, რომ პაციენტის ახლობლების გადაწყვეტილება ეწინააღმდეგება პაციენტის ჯანმრთელობის ინტერესებს (მაგალითად, ისინი უარს ამბობენ მკურნალობაზე, რომელსაც შეუძლია ტანჯვის შემსუბუქება და სიცოცხლის ხარისხის გაუმჯობესება), მიმართეთ სასამართლოს. თუ დრო არ ითმენს და ჩარევის გარეშე გარდაუვალია სიკვდილი, ხოლო თქვენს ჩარევას შეუძლია სიცოცხლის რეალურად გადარჩენა და ის არ გამოიწვევის კვდომის პროცესის და პაციენტის ტანჯვის გახანგრძლივებას, შეგიძლიათ განახორციელოთ აღნიშნული ჩარევა პაციენტის ინტერესების შესაბამისად, ახლობლების თანხმობის გარეშე.

12. პალიატიური მზრუნველობის განხორციელებისას იხელმძღვანელთ „ინსტრუქციით ქრონიკული ინკურაბელური დაავადებით შეპყრობილი პირების პალიატიური მზრუნველობით უზრუნველყოფის შესახებ“.

13. ქრონიკული განუკურნებელი დაავადებით შეპყრობილი პაციენტებისათვის ტკივილის გასაყუჩებლად შეგიძლიათ დანიშნოთ და გამოწეროთ ნარკოტიკული საშუალებების სათანადო რაოდენობა, რომელიც 7 დღის განმავლობაში იქნება სამყოფი.

14. თუ პალიატიური მზრუნველობის პროცესში პაციენტის მდგომარეობა შეიცვალა და ამის გამო საჭიროა ნარკოტიკის, ან მისი დოზის ან ფორმის შეცვლა, გაეცით ახალი რეცეპტი.

ქვემოთ მოცემულია იმ ორგანიზაციების და/ან ვებ-გვერდების დასახელებები და მისამართები, რომლებიც გამოგადგებათ პალიატიური მზრუნველობის პროცესში წამოჭრილი პროფესიული, ეთიკური და სამართლებრივი პრობლემების გადაჭრაში.