კონსულტანტმა, რომელსაც სურვილი აქვს, ჩაატაროს სათანადო შეფასება და ითანამშრომლოს კლიენტთან სამოქმედო გეგმის შედგენისას, საჭიროა, თავდაპირველად ნივთიერებათა ავადმოხმარების სამუშაო განსაზღვრება მაინც ჩამოაყალიბოს. ზოგადი საკონსულტაციო თვალსაზრისით, პრობლემა ნივთიერებათა ავადმოხმარებას ეხება, თუ კლიენტის მიერ ალკოჰოლის ან სხვა გუნებ-განწყობის შემცვლელი ნარკოტიკის მოხმარებას მის ცხოვრებაზე ან სხვა ადამიანების ცხოვრებაზე არასასურველი გავლენა აქვს. ნივთიერების უარყოფით ეფექტებს შორის შეიძლება იყოს ფიზიოლოგიური, ფსიქოლოგიური, სოციალური თუ შრომითი ფუნქციების გაუმართაობა. ჩვენი სამუშაო განსაზღვრების მიხედვით, მომხმარებლის გუნებ-განწყობის ან ქცევის შემცვლელი ნარკოტიკების მოხმარება უპირობოდ არ ჩაითვლება ნივთიერებათა ავადმოხმარებად, თუ მომხმარებლის ფუნქციონირებაზე ამას უარყოფითი გავლენა არ აქვს. ჩვენ, აგრეთვე, ერთმანეთისგან ვასხვავებთ ნივთიერებათა ავადმოხმარებას და დამოკიდებულებას - კლიენტის მდგომარეობა მხოლოდ იმ შემთხვევაში განისაზღვრება დამოკიდებულებად, თუ შეიმჩნევა აღკვეთის მდგომარეობის ან ტოლერანტობის ფიზიკური სიმპტომები. ავადმოხმარებასთან ან დამოკიდებულებასთან ასოცირებულ ფსიქოაქტიურ ნივთიერებათა შორის მოიაზრება ალკოჰოლი, სედაციური საძილე საშუალებები, ოპიოიდები, ამფეტამინები, კანაფი, კოკაინი და თამბაქო. (II თავში მოცემულია ამ ნარკოტიკებისა და მათი ფსიქოლოგიური ეფექტების მოკლე მიმოხილვა.)

ყველა იმ ნივთიერებას შორის, რომელიც შეიძლება პრობლემატური გახდეს კლიენტისთვის, ყველაზე გავრცელებულია ალკოჰოლი. ალკოჰოლის ავად მოხმარებას მნიშვნელოვანი გავლენა აქვს მომხმარებელთა ფიზიკურ ჯან მრთელობაზე. ამას გარდა, ის დიდ როლს თამაშობს საზოგადოებისთვის მნიშვნელოვანი უამრავი პრობლემის წარმოქმნაში, როგორიცაა, მაგალითად, ავტოსაგზაო შემთხვევები, ძალადობა, დანაშაულებრივი ქმედება, ოჯახური პრობლემები და პროდუქტიულობის დაკარვა. ცხადია, რომ ასეთი მასშტაბის პრობლემა იმდენ კლიენტს და იმდენნაირად შეეხება, რომ მასზე თვალს ვერც ერთი კონსულტანტი დახუჭავს.

ასევე, კონსულტანტი, ფაქტობრივად, ნებისმიერ გარემოში მუშაობისას უნ და მოელოდეს, რომ შეხვდება კლიენტების დიდ რაოდენობას, რომლებიც ალკოჰოლისგან განსხვავებული ნივთიერების ზემოქმედებას განიცდიან. ბევრი ადამიანი რეგულარულად მოიხმარს მარიხუანას, კოკაინს, სტიმულატორებს, სედატივებს და ტრანკვილიზატორებს; მილიონობით ადამიანს აქვს ნიკოტინზე დამოკიდებულება. როგორც უკვე ვთქვით, ნარკოტიკების უბრალო მოხმარება ავტომატურად პრობლემური არ არის. კონსულტანტის დახმარება სჭირდებათ იმ მომხმარებლებს, რომლებსაც ნივთიერებათა მოხმარების გამო გაუჩნდათ საყოფაცხოვრებო პრობლემები ან მათი ჯანმრთელობა რისკის ქვეშ მოექცა. ამგვარად, კონსულტანტს უნდა შეეძლოს ნივთიერების მომხმარებელ კლიენტებს შორის ინდივიდუალური განსხვავებების გარჩევა და ეცადოს, ნარკოტიკის მოხმარების საკითხი კლიენტის ცხოვრების მანძილზე ფუნქციონირების ჭრილში განიხილოს.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხზე კონსულტაციის გაწევის ახლად განვითარებული პარადიგმა ახლებურ მიდგომას და თვალსაზრისებს გვთავაზობს. ფართო პერსპექტივის მიუხედავად, იგი პრაქტიკულ გაიდლაინადაც კარგად გამოდგება იმპლემენტაციისთვის. მოწინავე პრაქტიკოსი კონსულტანტები, როგორც წესი, შემდეგ მთავარ პრინციპებს მისდევენ:

1. მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრაქტიკაზე ფოკუსირება;

2. ყველა კლიენტთან თავაზიანი და პოზიტიური მიდგომის გამოყენება;

3. ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემების განხილვა უწყვეტ სპექტრში (კონტინუუმში) უპრობლემოდან პრობლემურ მოხმარებამდე - და არა როგორც „ან ერთი/ან მეორე“ სიტუაცია;

4. ცვლილების ინდივიდუალიზებული გეგმის შესადგენად კლიენტთებან თანამშრომლობა;

5. ინტერვენციის აგება იმის აღიარების ფონზე, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარება სოციალურ კონტექსტში ზის;

6. მულტიკულტურული პერსპექტივის გამოყენება კლიენტთა მრავალფეროვანი ჯგუფების საჭიროებათა დასაკმაყოფილებლად;

7. აღიარება იდეისა, რომ კლიენტის ინტერესების დაცვა კონსულტანტის როლის უმთავრესი შემადგენელი ელემენტია.

ამ პარაგრაფის დანარჩენ ნაწილში განხილულია, როგორ შეიძლება ამ პრინციპების ყოველდღიურ პრაქტიკაში გამოყენება.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პრაქტიკა

წარსულში ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობის ერთ-ერთი მთავარი ნაკლი გახლდათ ერთგვარი სიხისტე მეთოდების არჩევაში - სამკურნალო ცენტრების მიდრეკილება გადაჭრით დაყრდნობოდნენ ნაცნობ პრაქტიკას ახალი შესაძლებლობების უგულებელყოფის ხარჯზე. თუმცა კი შეერთებული შტატების ზოგ რეგიონში მკურნალობის ალტერნატიული არჩევანი ხელმისაწვდომია, ბევრ რეგიონში ის სავალალოდ შეზღუდულია და იმ კლიენტებს, ვისაც ვერ ესადაგება მიღებული მიდგომები, ძალიან მცირე არჩევანი აქვთ. განსაკუთრებით, ალკოჰოლიზმის დასაძლევად მოხმარებული საშუალებები ისე ფართოდ გავრცელებული აღმოჩნდა, რომ მზრუნველები, მენეჯერები, თემის წევრები და თავად კლიენტებიც კი მზად არიან, ეს პრაქტიკა უსიტყვოდ მიიღონ. არადა, ეს მეთოდები არც თეორიას და არც ბიჰევიორულ კვლევებს არ ეფუძნება. მაგალითად, ბევრ კონსულტანტს მიაჩნია, რომ „კლიენტის განათლება ალკოჰოლიზმის შესახებ“ აუცილებელი და იქნებ საკმარისი მექანიზმიც კი არის ცხოვრების ფხიზელი წესის გამოსაწვევად; მაგრამ ძალიან გაგიჭირდებათ, მონახოთ რეალური მტკიცება იმ განზოგადებისთვის, რომ ინფორმაციის მიწოდება დამოკიდებულებასა ან ქცევაში სასურველ ცვლილებას იწვევს. ასევე, კონსულტანტის კონფრონტაციულმა ქცევამ, რომელიც დიდი ხნის განმავლობაში მიიჩნეოდა დამოკიდებულების მკურნალობის ძირითად კომპონენტად, ვერ დაამტკიცა თავისი ეფექტიანობა. შეიძლება ითქვას, რომ მეთოდებს, რომლებიც განიზრახავდა კლიენტების დარწმუნებას, რომ მათი ქცევა საზიანოა, ახასიათებდა არა მხოლოდ წინააღმდეგობა კლიენტების მხრიდან, არმედ - ქცევის ცვლილების უკმარობაც.

კვლევასა და პრაქტიკას შორის მჭიდრო კავშირის ჩამოყალიბება ნივთიერებათა ავადმოხმარების სფეროს პრიორიტეტული ამოცანაა. დროში განსვლა ემპირიულ აღმოჩენასა და მის პრაქტიკულ გამოყენებაში დანერგვას შორის ჯერ კიდევ სასურველზე მეტია, მაგრამ სხვადასხვა მოდალობის ეფექტიანობის კვლევის მასალებიდან ბოლო წლებში ამ მხრივ უდიდესი გაუმჯობესება ჩანს და მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პრაქტიკის არსებობა ფართოდ არის აღიარებული (Center for Substance Abuse Treatment, 2000).

ზოგადად, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პრაქტიკა არის „პრევენციის ან მკურნალობის მიდგომები, რომლებსაც ზურგს უმაგრებს რამე სახის დოკუმენტირებული მეცნიერული მტკიცებულება... იმ მიდგომათა საპირისპიროდ, რომლებიც ეფუძნება ტრადიციას, მიღებულ ხერხებს, რწმენებს ან მონათხრობზე დაფუძნებულ მტკიცებულებებს“ (ნივთიერებათა ავადმოხმარების და ფსიქიკური ჯანმრთელობის სამსახურის ადმინისტრაცია, Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2009a). როდესაც ნივთიერებათა ავადმოხმარების პროფესიონალი იღებს გადაწყვეტილებას, გამოიყენოს თუ არა ესა თუ ის მეთოდი, ის, როგორც წესი, ითვალისწინებს, გამოსაყენებელი პროცედურები „დაექვემდებარა თუ არა რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევას ან ექსპერიმენტული კვლევის სხვა ფორმას და აღმოჩნდა თუ არა „ჩვეულებრივ მკურნალობაზე“ უფრო ეფექტიანი“ (Eliason, 2007, გვ.22). ამას გარდა, მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრაქტიკას უნდა ახლდეს პროცედურათა ზუსტი ჩამონათვალი, რომელიც ვრცელდება სახელმძღვანელოს სახით და რომელიც იძლევა ზუსტად გამეორების შესაძლებლობას.

მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრაქტიკაზე ფოკუსირება არ გულისხმობს მკურნალობათა კონკრეტული ჩამონათვალის არსებობას, რომელიც ყველა კლიენტის შემთხვევაში იქნება მოხმარებული და ახალ „ჩვეულებრივ მკურნალობად“ იქცევა. სინამდვილეში, მტკიცებულებაზე ფოკუსირება უფრო მოსალოდნელია, წარმოგვიდგეს თვალსაზრისად, რომელიც პრაქტიკოსებს შესაძლებლობას აძლევს, წინასწარ საგულდაგულოდ გაიაზრონ თავიანთი სამკურნალო გადაწყვეტილებანი, ხელმისაწვდომი სამეცნიერო ინფორმაციის აწონ-დაწონვით და კლიენტების საჭიროებათა გათვალისწინებით. მეცნიერული მიდგომის ხსენება უკვე გულისხმობს, რომ ნებისმიერი „რაც მუშაობს“ ჩამონათვალი გამუდმებით იცვლება ახალი მონაცემების გამოჩენისას. ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონსულტანტისთვის წარმატების გასაღებია, უბრალოდ თვალი ადევნოს სიახლეებს ამ სფეროში და ეს სიახლეები თავის პრაქტიკაში ჩართოს.

სრული დატვირთვით მომუშავე პროფესიონალებს, მათ შორის, კონსულტანტებს, მუდამ უჭირთ, რეგულარულად იკითხონ სამეცნიერო ჟურნალები და არ ჩამორჩნენ კვლევებს. თუმცა ლოგიკურია, მოველოდეთ, რომ ინტერნეტის წვდომის წყალობით სპეციალისტები სულ უფრო უკეთ იქნებიან ჩახედული მიმდინარე კვლევებში. გაიხსენეთ, მაგალითად, SAMHSA-ს მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პროგრამების და პრაქ ტიკების ნაციონალური რეესტრის (National Registry of Evidence-Based Programs and Practices - SAMHSA, 2009b) მიერ მოტანილი უდიდესი სარგებელი. საძიებო სისტემით აღჭურვილ ამ ონლაინ რეესტრში აღნუსხულია ინტერვენციები, რომლებმაც მრავალმხრივი შემოწმების პროცედურა გაიარეს. ყოველ ჩამონათვალს ახლავს არა მხოლოდ აღწერითი მასალები პროგრამის შესახებ, არამედ, შედეგების კვლევის მაჩვენებლებიც, გავრცელებული მასალები და შესწავლილი პოპულაციის მონაცემები. აღნუსხულთაგან ზოგი პროგრამა განკუთვნილია კონკრეტული ჯგუფებისთვის, მაგალითად, მო ზარდებზე ფოკუსირებული პროგრამები. ასეთია მოზარდთა თემის გაძლიერება (Adolescent community Reinforcement; Dennis et al., 2004) და მრავალგანზომილებიანი ოჯახური თერაპია (multidimensional Family Therapy - Liddle, Rowe, Dakov, Henderson, & Greenbaum, 2009). მაღალი რეიტინგის მქონე ზოგად ინტერვენციათა შორისაა მოტივაციის გაზრდის თერაპია (Motivational Enhancement Therapy - Ball et al., 2007), მოტივაციური ინტერვიუირება (Motivational Interviewing - Carroll et al., 2006), რეციდივის პრევენციის თერაპია (Relapse Prevention Therapy - Marlatt, Parks, & Witkiewitz, 2002), თორმეტნაბიჯიანი დახმარება (Twelvestep Facilitation - Nowinski, 2006), ბიჰევიორული წყვილთა თერაპია (Behavioral Couples Therapy - Fals-Stewart, Birchler, & Kelley, 2006), და უნარების გავარჯიშება (Skill Training - Rohsenow et al., 2004). ამ მიდგომათაგან თითოეული, როგორც წესი, ხვდება ხოლმე „რაც მუშაობს“ ჩამონათვალში, მაგრამ ეს რეესტრი მოიცავს ისეთ სარეზერვო მონაცემებს და ლიტერატურის მიმოხილვას, რის ხელთ ქონასაც მეცნიერებაზე ორიენტირებული კონსულტანტი მუდამ ისურვებს.

ამჟამად უკვე ეჭვქვეშ არის დაყენებული შეხედულება, რომ ნივთიერებათა ავადმომხმარებელ კლიენტებს არ აქვთ უნარი, მათი საკუთარი მკურნალობის დაგეგმვაში მონაწილეობდნენ. ამის საპირისპიროდ, დღევანდელი თვალსაზრისი ხაზს უსვამს იმ იდეას, რომ „მკურნალობა მიმართული უნდა იყოს ინდივიდის პატივისცემასა და გაძლიერებაზე“ (Center for Substance Abuse Treatment, 2000, გვ. 20). კონსულტანტებმა ის წავლეს, რომ თავაზიან და მხარდამჭერ მიდგომას უკეთესი შედეგების მოტანა შეუძლია, ვიდრე აგრესიულს. ფაქტობრივად, თავაზიანი და პოზიტიური მიდგომის გამოყენება მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პრაქტიკაა. როგორც მილერი და კეროლი აღნიშნავენ (Miller and Carrol, 2006):

შემთხვევითი შერჩევით დაკვირვებისას ჩანს, რომ სხვადასხვა კონსულტანტების კლიენტებს ხშირად ძალიან განსხვავებული შედეგები აქვთ მაშინაც კი, თუ ისინი აშკარად ერთი და იმავე სახელმძღვანელო პრინციპით აგებულ მკურნალობას იღებენ. იმ კონსულტანტებთან, რომლებიც უფრო მეტ სითბოს და მიზანში მოხვედრილ თანაგრძნობას იჩენენ, კლიენტებს ნარკოტიკის მოხმარებისა და მასთან დაკავშირებული პრობლემების გაუმჯობესების უკეთესი მაჩვენებელი აქვთ. უკვე მეორე სეანსზევე, კლიენტის მიერ კონსულტანტთან სამუშაო ურთიერთობის შეფასების მიხედვით, წინასწარ შეიძლება განვსაზღვროთ მკურნალობის მოსალოდნელი შედეგები (გვ. 301). მოტივაციური ინტერვიუირების დამასაბუთებელი კვლევის მასალები უფრო თვალსაჩინოდაც კი გვიჩვენებს თანამშრომლობითი ურთიერთობის ძალას.

მოტივაციური ინტერვიუირება არის „მიმართულების მაჩვენებელი, კლიენტზე ფოკუსირებული კონსულტირების სტილი, რომელიც მიზნად ისახავს ქცევის ცვლილების გამოწვევას იმით, რომ კლიენტს წინააღმდეგობათა გამოკვლევასა და გადაჭრაში ეხმარება“ (Rollnick & Miller, 1995). მოტივაციური ინტერვიუირების არსი ეყრდნობა იდეას, რომ მოტივაცია ცვლილების მოსახდენად უჩნდება კლიენტს, ხოლო მოტივაციას აღძრავს და კლიენტს ეხმარება გაწაფული და ხელშემწყობი ინტერვიუერი, რომელიც მიიჩნევს, რომ საკუთარ ცხოვრებაში გადაწყვეტილების მიღების პასუხისმგებლობა თავად კლიენტს აკისრია. მოტივაციური ინტერვიუს ჩამტარებელმა იცის, რომ ცვლილების გადაწყვეტილებას აჩენს არა კლიენტის ძირითადი დამახასიებელი თვისებები, არამედ კლიენტისა და კონსულტანტის ინტერაქცია. დიდი და მზარდი რაოდენობით ლიტერატურა გვიჩვენებს, რომ ეს თითქოსდა მარტივი ინტერვენცია შედეგად მნიშვნელოვან ცვლილებებს იძლევა (Hattema, Steele, & Miller, 2005; Rubak, Sandboek, Lauritzen, & Cristensen, 2005).

კლიენტებში არსებობს ტენდენცია, კონსულტირების პროცესში ჩართვისას, ცვლილების მიმართ ამბივალენტური დამოკიდებულება ჰქონდეთ; კონსულტანტს ნამდვილად არ უნდა სურდეს, შექმნას სიტუაცია, რომელიც კლიენტის მხრიდან თავდაცვას იწვევს. მით უფრო, რომ ადამიანები, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემებს უმკლავდებიან, ხშირად მკურნალობას იწყებენ მაშინ, როცა უკეთესი ცხოვრების იმედი ლამის გადაწურული აქვთ.მათ ძალიან არგებთ ოპტიმიზმის გარკვეული დოზა, შესაძლებლობის დანახვა და შეგრძნება, რომ ღირს მათი ცხოვრების გადარჩენა. გაიხსენეთ ამ თავის დასაწყისში აღწერილი შემთხვევები. მარვინმა, მაგალითად, ძალიანაც კარგად იცის თავისი პრობლემა, რომელიც, რაც თავი ახსოვს, სულ თან სდევს. მისი უიმედობის გრძნობიდან გამომდინარე, ცვლილების შესაძლებლობა მაშინ გაიზრდება, თუ იგი წარმატების ვიზუალიზაციის ახალი უნარის გამომუშავებას შეძლებს.

კონსულტანტს, რომელიც პატივისცემით ეპყრობა ადამიანებს, ვინც ადიქციას ებრძვის, შეგნებული აქვს, რომ კლიენტის აღდგენა/გამოჯანმრთელებაზე პასუხისმგებლობის უდიდესი წილი თავად კლიენტს აწევს. ამ გამოწვევის მისაღებად კლიენტის წაქეზება არა მხოლოდ ჰუმანური საქციელია - მისი შედეგიანობა გამოცდილებითაც არის დადასტურებული. ადამიანები, რომლებსაც სწამთ, რომ შეუძლიათ საკუთარი ცხოვრების კონტროლი, როგორც ჩანს, უკეთ ახერხებენ ჯანმრთელობის გასაუმჯობესებელი ქცევების შეძენას, მათ შორის, ნივ თიერებათა ავადმოხმარების შემთხვევებში. ფაქტობრივად, „ადამიანების რწმენა, რომ მათ შეუძლიათ საკუთარი თავის მოტივირება და საკუთარი ქცევის რე გულირება, გადამწყვეტ როლს თამაშობს, სულერთია, ისინი მხოლოდ ფიქრობენ ჯანმრთელობისთვის მავნე ჩვევების შეცვლას თუ უკვე ჩართული არიან სარეაბილიტაციო აქტივობაში“ (Bandura, 1997, გვ. 119).

პიროვნების რწმენას, რომ თავად შეუძლია, გადაწყვიტოს პრობლემა, გადაჭრას ამოცანა ან წარმატებით შეძლოს ფუნქციონირება, ბანდურამ (1997) თვითეფექტურობა უწოდა. ეფექტურობა გულისხმობს პიროვნების შესაძლებლობას, გაუმკლავდეს გარემოს მიერ მისთვის დასმულ ამოცანებს და შეძლოს იმ კოგნიტური თუ ბიჰევიორული უნარების მობილიზება, რაც რთული სიტუაციების მოსაგ ვარებლად არის საჭირო. თვითეფექტურობის აღქმა ადამიანებში იწვევს საკუთარ გამკლავების უნარზე აზრის შექმნას. ეს შექმნილი აზრი გავლენას ახდენს საქმიანობის ყველა ასპექტზე: ისინი, ვისაც არასაკმარისი თვითეფექტურობა აქვს, როგორც წესი, გაურბიან გამოწვევებს და წინააღმდეგობის შეხვედრისას ადვილად ყრიან ფარ-ხმალს. ამის საპირისპიროდ, ის ადამიანები, რომლებიც დარწმუნებული არიან, რომ ამა თუ იმ ამოცანის შესრულების ძალა შესწევთ, უფრო ძნელად იხევენ უკან.

ეს რწმენა გავლენას ახდენს იმაზე, თუ ქმედების რა კურსს აირჩევს ადამიანი, რამდენ ძალისხმევას ჩადებს მოცემულ მცდელობაში, რამდენ ხანს შეეჭიდება გზაზე წარმოქმნილ დაბრკოლებას თუ განცდილ მარცხს, სიძნელეების შემდეგ აღდგენის უნარზე, იმაზე, ადამიანის აზროვნების მოდელი თვით-დამაბრკოლებელი იქნება თუ თვით-დამხმარე, რამდენად სტრესულად ან დამთრგუნველად იმოქმედებს მათზე რთული გარემო მოთხოვნები და მათ მიერ რეალიზებულ მიღწევებზე (Bandura,

1997, გვ. 3).

ამგვარად, ცხოვრებისეულ პრობლემასთან გამკლავებისას კლიენტები სავარაუდოდ უფრო წარმატებით შეძლებენ ქცევის ცვლილების მიღწევას და შენარჩუნებას, თუ საკუთარ თვითეფექტურობას დადებითად შეაფასებენ. როდესაც ისინი ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემებს ებრძვიან, თვითეფექტურობის, როგორც რეციდივის პრევენციის საშუალების, მნიშვნელობა იზრდება კიდეც. პოზიტიური ქცევის ჩამოყალიბებისთვის და რეციდივის პრევენციისთვის თვითეფექტურობის მნიშვნელოვნებიდან გამომდინარე, კონსულტანტი ყოველ კლიენტს უნდა უძლიერებდეს შეგრძნებას, რომ კონტროლი შესაძლებელია. მკურნალობა მიმართული უნდა იყოს კლიენტისთვის იმ გრძნობის გასაძლიერებლად, რომ თავად მართავს სიტუაციას, ეს განსაკუთრებით უნდა გაკეთდეს მისთვის შესაძლებლობის მიცემით, დაგეგმოს და პრაქტიკაში გაატაროს სათანადო გამკლავების ქცევა.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების დიაგნოზი: კონტინუუმი და არა დიქოტომია

მკურნალობა ზოგჯერ ზედმეტად ამარტივებს ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემების შეფასებას, ქმნის დიქოტომიას, რომელსაც არ შეუძლია დიაგნოსტიკური პროცესის არაერთგვაროვნებასთან შეჭიდება. ასე ზედმეტად გამარტივება განსაკუთრებით ჩვეულებრივი მოვლენაა ალკოჰოლის პრობლემებთან მუშაობის დროს. ბევრი ადამიანი მიიჩნევს, რომ შეიძლება, ალკოჰოლიზმი განისაზღვროს, როგორც უნიტარული დაავადება და რომ მას შემდეგ, რაც ეს განსაზღვრება გაკეთდება, შესაძლებელია მკურნალობის კონკრეტული კურსის აღწერაც. სინამდვილეში კი ის, რასაც ალკოჰოლიზმს უწოდებენ, მრავალმხრივი სინდრომია. ალკოჰოლის მომხმარებლები განსხვავდებიან მოხმარების, ფიზიკური სიმპტომების, მოხმარების ქცევითი პატერნების, მათ ცხოვრებაზე სასმელის მოხმარების გავლენის, პირადი თვისებების, სოციალური გარემოს, გენდერის, კულტურის და მრავალი სხვა ფაქტორის თვალსაზრისით. პიროვნებებს შორის განსხვავებების გათვალისწინებით, მკურნალობის ვერც ერთი გეგმა და ვერც ერთი იარლიყი ვერ გამოდგება ყველა კლიენტისთვის.

ადიქციასთან დაკავშირებული პრობლემების დიქოტომიური - კი ან არა - კლასიფიკაციის სირთულეების მიზეზი გახლავთ მის მიერ წინასწარ ნაგულისხმევი დაშვება: რაკი ვიცით, რომ ესა თუ ის კლიენტი „ალკოჰოლიკი“ ან „დამოკიდებული“ არის, მაშასადამე, ვიცით კიდეც, რა გზით ვუმკურნალოთ მას. თუ გვსურს ჯეროვანი სამკურნალო გადაწყვეტილებების მიღება, უნდა გავაკეთოთ ბევრად მეტი, ვიდრე კლიენტის დისფუნქციაზე იარლიყის მიკერებაა. დიქოტომიური დიაგნოზის გამოყენება, იქნება ეს ალკოჰოლიზმის თუ წამალდამოკიდებულების შემთხვევაში, ინდივიდუალური განსხვავებების მიჩქმალვით რეალურად ხელს უშლის მკურნალობის დაგეგმვას. შეფასებასთან ეს პრიმიტიული მიდგომა აგრეთვე ამცირებს მკურნალობის პოტენციურ ეფექტიანობას იმით, რომ ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების პრობლემური მოხმარების შემთხვევაში აბრკოლებს ადრეულ ჩარევას. ან/ან დიაგნოსტირებას უსათუოდ მივყავართ განზოგადებულ, გაბნეულ სამკურნალო პაკეტამდე, რომელიც უარეს შემთხვევაში არაეფექტიანი აღმოჩნდება, უკეთეს შემთხვევაში კი მხოლოდ სერიოზული, ქრონიკული, ხანგრძლივი ავადმოხმარებით გამოწვეული აშლილობის მქონე პიროვნებებს არგებს. „ალკოჰოლიზმის“ ცალსახა დიაგნოზის მოთხოვნის გამო, მაგალითად, მკურნალობისგან თავს შეიკავებენ ისეთი ადამიანები, რომლებიც არ არიან აუცილებლად დამოკიდებულები ალკოჰოლზე, მაგრამ ვისთვისაც სასარგებლო იქნებოდა დახმარების მიღება ალკოჰოლის ავადმოხმარების საწყის ეტაპზე ცხოვრებაში გაჩენილი სიძნელეების გამო. ჩვენ თუ დავიცდით, სანამ არ მივიღებთ „ალკოჰოლიზმის“ ან „დამოკიდებულის“ დიაგნოზს, შესაძლოა, ხელიდან გავუშვათ შესაძლებლობა, დავეხმაროთ ადამიანებს მაშინ, როდესაც მკურნალობა მათთვის საუკეთესო შედეგის მომტანი იქნებოდა. მილერი და კეროლი (Miller and Carrol, 2006) აღნიშნავენ, რომ „არ არსებობს განსაზღვრული მომენტი, როდესაც ადამიანი „ხდება“ დამოკიდებული“ და რომ „კონტინუუმის ერთი რეგიონისთვის მართებული ინტერვენცია შეიძლება უსარგებლო ან საზიანოც კი იყოს განვითარების სხვა ეტაპზე“ (გვ. 296).

დავუშვათ, იმის ნაცვლად, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების დარღვევებს ვიაზრებდეთ მარტივად, როგორც არსებულს ან არარსებულს, ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის ავადმოხმარება განვიხილოთ კონტინუუმის მთელ სიგრძეზე, არაპრობლემურიდან ძლიერ პრობლემურამდე, როგორც ეს 1.1 დიაგრამაზეა ნაჩვენები. დიაგრამაზე, მარცხნიდან მარჯვნივ, წარმოდგენილია ნივთიერებათა მოხმარების ექვსი კატეგორია.

ეს კონტინუუმი არ გულისხმობს აუცილებელ პროგრესირებას. პიროვნება, რომელსაც ეწყება პრობლემები, აუცილებლად როდი გადაინაცვლებს კონტინუუმში მარცხნიდან მარჯვნივ. პირიქით, კონტინუუმზე სხვადასხვა წერტილები შეიძლება შეესაბამებოდეს სხვადასხვა პიროვნებებს, რომელთაგან ზოგი შესაძლოა უფრო მცირე პრობლემებიდან უფრო მძიმეზე გადადიოდეს, ზოგი ერთ ადგილას რჩებოდეს განუსაზღვრელი დროის განმავლობაში და ზოგიც შეიძლება წინ და უკან ინაცვლებდეს ნივთიერების პრობლემურ და არაპრობლემურ მოხმარებათა წერტილებს შორის.

იმის გამო, რომ ძნელია წინასწარ განჭვრეტა, როგორი იქნება ნივთიერებათა მოხმარების მიმართულება რომელიღაც ერთი პიროვნებისთვის, კონსულტანტები პირველი კონტაქტისას, კლიენტის საჭიროების გაცნობის დროს, რაც შეიძლება მეტი სარგებლის მომტანნი უნდა იყვნენ. შენიშვნა, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემები დროთა განმავლობაში სულ უფრო დამძიმდება, გასაგები მიზეზების გამო რთული მოსასმენია იმ კლიენტებისთვის, რომლებიც ჯერ მცირე პრობლემების წინაშე დგანან. მრავალი მკურნალი კლიენტის ყოყმანს „უარყოფად“ განსაზღვრავს და იცდის, სანამ პიროვნებას განუვითარდება პრობლემათა საკმარისი რაოდენობა, მისთვის გარანტირებულად რომ შეიძლებოდეს „ალკოჰოლიკის“ ან „დამოკიდებულის“ იარლიყის მიკვრა. უფრო მართებული იქნებოდა, კონსულტანტს ეცადა, შეემუშავებინა მკურნალობის გეგმა, რომელიც კლიენტის მიმდინარე სიძნელეების ხასიათს და სიმძიმეს შეესაბამებოდა. გაიხსენეთ, მაგალითად, კარლოსის შემთხვევა, რომელიც ამ თავის დასაწყისში გაგაცანით. უეჭველია, კარლოსს ძალიან არგებდა დახმარება ალკოჰოლის მოხმარებასთან დაკავშირებულ საყოფაცხოვრებო პრობლემებთან გამკლავებაში. გაცილებით ნაკლებად თვალსაჩინოა, რომ კარლოსის მიერ სასმელის მიღებას შეიძლება „ალკოჰოლიზმი“ დაერქვას. მის შემთხვევაში კონსულტანტის მცდელობა უნდა ყოფილიყო მიმართული იმაზე, რომ ამ სტუდენტს თავისი ცხოვრების ძველ კალაპოტში ჩასაყენებლად გადაწყვეტილებები მიეღო და გეგმები დაესახა. დაჟინებული მოთხოვნა, რომ დიაგნოზი მკაცრად უნდა იყოს განსაზღვრული, შეიძლება ამ პროცესისთვის საზიანო აღმოჩნდეს.

დიაგრამა 1.1.| ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონტინუუმი

კონსულტანტს შეუძლია, გამოიკვლიოს კლიენტის ცხოვრებისეული სიტუაცია და გაარკვიოს, სად იმყოფება პიროვნება კონტინუუმზე ნარკოტიკების არაპრობლემურიდან მძიმედ პრობლემურ მოხმარებამდე. მაგრამ არც ერთი ობიექტური შეფასების გზით არ არის შესაძლებელი, ზუსტად განისაზღვროს, კონკრეტულ კლიენტს დახმარება უნდა გაეწიოს თუ არა. ის ფაქტი, რომ ტრადიციული მკურნალობის მიდგომები ამჟღავნებდა ტენდენციას, შესაფერისი ყოფილიყო მხოლოდ კონტინუუმის მარჯვენა კიდეზე მოგროვილი კლიენტებისთვის, ნიშნავს, რომ ამ სერვისზე უარი ეთქმოდა იმ ადამიანებს, რომლებსაც მცირე ან ზომიერი პრობლემები აღენიშნებოდა. სად არის გავლებული ის ზღვარი, რომლის იქითაც კლიენტს მომსახურებაზე უარი უნდა ეთქვას? ვიღაც, რომლებსაც ნარკოტიკების მოხმარების გამო მრავალი საყოფაცხოვრებო პრობლემა აქვს, აშკარად საჭიროებს დახმარებას, მაგრამ შესაძლოა, პიროვნებისთვის, რომლის პრობლემებიც საწყის სტადიაზეა, შესაძლოა, ასევე სასარგებლო იყოს დახმარება, თუმცა უფრო ნაკლებად ინტენსიური ხასიათის. ამგვარად, პიროვნება, რომელიც დააკავეს ალკოჰოლური ზემოქმედების ქვეშ ყოფნისას მანქანის ტარების გამო, იმსახურებს შანსს, ისწავლოს, თუ როგორ არეგულიროს სისხლში ალკოჰოლის შემცველობა. ახალგაზრდა, რომელსაც წამოეჭრება ნივთიერების დაუდევარ მოხმარებასთან დაკავშირებული პრობლემები, იმსახურებს შანსს, ისწავლოს პასუხისმგებლიანი გადაწყვეტილებების მიღება. პიროვნება, რომელიც მიეჩვია ნარკოტიკების ავადმოხმარებას მწუხარებასთან ან სტრესთან გასამკლავებლად, იმსახურებს კონსულტანტის მომსახურებას, რომელიც მას უფრო მისაღებ გამკლავების მეთოდებს გააცნობს. ამ კლიენტებს სჭირდებათ დახმარება, რომელიც არ იქნება წამხდარი იარლიყების მიკერების პროცესით ან აუცილებელი პირობის დაყენებით, რომ მათი პრობლემების გაღრმავება წინასწარვე იოლად განიჭვრიტება. მათ სჭირდებათ, რომ მათ მიიჩნევდნენ პიროვნებებად, რომლებისთვისაც დახმარების გაწევა შესაძლებელია ისეთი დიაგნოზის იძულებითი დასმის გარეშე, რომელიც მათ მიუღებლად ეჩვენებათ.

ცვლილების ინდივიდუალიზებული გეგმები

კონსულტანტები, რომლებიც დაშორდნენ დიქოტომიურ დიაგნოსტირებას, ამჩნევენ, რომ სულ უფრო უკეთ ახერხებენ თავიანთი კლიენტების ინდივიდუალურ საჭიროებებზე მორ გებული დახმარების გაწევას. როდესაც ადამიანებს, რომლებსაც ვემსახურებით, ჩვენ რთულ, მრავალსახოვან პიროვნებებად ვხედავთ, მაშინ ვახერხებთ, ჩვენს კლიენტებთან თანამშრომლობით ვიმუშაოთ და ამ გზით შევიმუშაოთ ცვლილების გეგმა, რომელიც ისევე უნიკალური იქნება, როგორც თვითონ კლიენტები არიან. ეს პროცესი შესაძლებელი გახდება, თუ კონსულტანტს აღიარებული ექნება, რომ სავარაუდოდ, არ არსებობს ისეთი მიზანი თუ მკურნალობის გამოსავალი, რომელიც ზედგამოჭრილი იქნებოდა ყოველი კლიენტისთვის.

კლიენტის ნივთიერებათა ავადმოხმარება განხილული უნდა იყოს სხვა საყოფაცხოვრებო პრობლემებთან კონტექსტში, თუმცა არაა აუცილებელი, ეს მიზეზშედეგობრივი კონტექსტი იყოს. ნივთიერებათა ავადმოხმარება, როგორც წესი, სხვადასხვა სოციალურ, ფსიქოლოგიურ, ოჯახურ და ფინანსურ პრობლემებთანაა შეჭიდული. კონსულტანტისთვის აუცილებელი არაა, განსაზღვროს, ეს პრობლემები ნივთიერებათა ავადმოხმარების მიზეზია თუ შედეგი. კლიენტის ყველა ძირითად პრობლემას უნდა მივუდგეთ, როგორც კონსულტაციის პროცესის ნაწილს, იმ დაშვებით, რომ სასურველი შედეგი გულისხმობს გაუმჯობესებას ცხოვრების რამდენიმე სფეროში. კომპლექსურად მკურნალობა შეიძლება შესაძლებელი გახადოს მხოლოდ თანამშრომლობაზე დაფუძნებულმა შეფასების პროცესმა, რომელიც ინდივიდუალიზებულ მიზნებს სახავს და ითვალისწინებს ინდივიდუალურ ძლიერ თუ სუსტ მხარეებს. ამგვარად, ყოველი კლიენტის ცვლილების გეგმა უნდა შეიცავდეს გრძელ- თუ მოკლევადიან მიზნებს, რომლებშიც ასახული იქნება პიროვნების პასუხისმგებლობებიც და დადებითად იმოქმედებს როგორც ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე, ასევე სხვა პრობლემებზეც. ზოგად საყოფაცხოვრებო სფეროებს შორის, რომლებზე მუშაობაც, პიროვნების პრობლემებიდან გამომდინარე, შესაძლოა საჭირო გახდეს, გვხვდება შემდეგი:

ცხადია, ყველა კლიენტს არ დასჭირდება მიზნების დასახვა თითოეულ ამ სფეროში. შეფასების პროცესში უნდა გამოვლინდეს პრობლემები, რომლებზეც შეიძლება მუშაობა მკურნალობის გზით, ამის შემდეგ კი განხორციელდეს სპეციფიკურ სასურველ შედეგებზე მორგებული ინტერვენცია.

შეფასების პროცესის შედეგად კონსულტანტმა და კლიენტმა უნდა მიიღონ ინდივიდუალიზებული მიზნების კრებული, რომელშიც გათვალისწინებული იქ ნება მომავალში ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხი. ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე კონსულტაციის გაწევის ერთ-ერთი მიზანი, არსობრივად, გახლავთ პრობლემური მოხმარებიდან არაპრობლემურზე გადანაცვლება (აბსტინენცია ან პასუხისმგებლობით მოხმარება). მაგრამ ეს ერთი განზოგადებაც კი სხვადასხვა კლიენტზე ინდივიდუალურ მორგებას უნდა ექვემდებარებოდეს. ყოველ ცალკეულ შემთხვევაში კლიენტმა და კონსულტანტმა ერთად უნდა იმუშაონ და გადაწყვიტონ, რა იქნება მათთვის ყველაზე უფრო სასურველი შედეგი ნივთიერებათა ავადმოხმარების მხრივ. ეს გადაწყვეტილება განსაკუთრებით რთულია, როდესაც მოხმარებული ნივთიერება ალკოჰოლია. უკვე მრავალი წელია, არ ცხრება დავა, შესაძლებელია თუ არა, ადამიანი, რომელსაც ალკოჰოლის მოხმარების პრობლემები აქვს, მის ზომიერ მოხმარებაზე გადავიდეს; მაგრამ „კონტროლირებადი მოხმარების“ კონცეფციის ირგვლივ წამოჭრილია აზრთა დიდი სხვადასხვაობა. კონტროლირებადი მოხმარების საშიშროების თემასთან დაკავშირებით ავტორები და კლინიცისტები, როგორც წესი, სვამენ კითხვას: არის თუ არა ალკოჰოლიკისთვის შესაძლებელი ამ მიზნის მიღწევა. ამის ნაცვლად, კითხვა დასმული უნდა იყოს ასე: „სავარაუდოდ, რა შედეგი იქნება ყველაზე შესაფერისი რა ტიპის კლიენტისთვის რა სიტუაციაში?“ ცხადია, არსებობენ კლიენტები, ვისთვისაც კონტროლირებადი მოხმარება შეუფერებელი მიზანია, რადგანაც ამ პიროვნებებს სავარაუდოდ რეციდივი ექნებათ, თუ ისინი ზომიერად სმას შეეცდებიან. ის პიროვნებები, რომლებსაც ალკოჰოლთან დაკავშირებით დიდი ხნის პრობლემები აქვთ, ვისაც ამჟამად მოხმარებასთან დაკავშირებული ბევრი საყოფაცხოვრებო პრობლემა უჩნდებათ, რომლებსაც ალკოჰოლზე ფიზიკური დამოკიდებულების ნიშნები აღენიშნებათ, ვისაც აქვთ ჯანმრთელობის პრობლემები, რასაც შეიძლება ამწვავებდეს ალკოჰოლის მოხმარება ან ვინც უკვე განიცადა წარუმატებლობა ზომიერად მოხმარებაზე გადასვლის მცდელობისას, არ არიან შესაფერისი კანდიდატები ზომიერ მოხმარებაზე გადასასვლელად და უნდა ვუბიძგოთ, რომ თავშეკავება არჩიოს.

გასაკვირი არ არის, რომ ისინი, ვინც ალკოჰოლიზმს მკურნალობენ, როგორც წესი, კონტროლირებად მოხმარებას გადაწყვეტილებად არც განიხილავენ. ბოლო დრომდე თითქმის ყველა კლიენტს, რომელიც ალკოჰოლთან დაკავშირებული პრობლემების გამო ითხოვდა დახმარებას, არგებდნენ პროფილს, რომლისთვისაც ერთადერთი საიმედო მიზანი სრული თავშეკავება იყო! მაგრამ ახლა კლიენტების ჯგუფი უფრო არაერთგვაროვანი გახდა. ახლა, როცა სამკურნალოდ მოსულთა შორის ვხედავთ უფრო ახალგაზრდა, ნაკლებად სერიოზული პრობლემების მქონე კლიენ ტებს, საჭიროა, განვიხილოთ მათი ჩართვის შესაძლებლობა სამკურნალო სურვილების განსაზღვრაში. კლინიცისტებს, რომლებსაც აფრთხობთ კონტროლირებადი მოხმარების კონცეფცია, სჯერათ, რომ ზომიერი მოხმარების მიზნად დასახვით ბევრ ადამიანს მიადგება ზიანი, მაშინ, როცა სრული აკრძალვის მისაღწევად მუშაობა დიდად არავის ავნებს. თუმცა, სინამდვილეში, „არადამოკიდებული პიროვნებებისთვის, თუ განსხვავება საერთოდ არსებობს, რეციდივის რისკი უფრო დაბალია კონტროლირებადი მოხმარების შემთხვევაში, ვიდრე თავშეკავებისას“ (Miller, 1985, გვ. 590). თუ მომხმარებელი ახალგაზრდა და ჯანმრთელია, თუ არ აღენიშნება ალკოჰოლზე ფიზიკური დამოკიდებულების ნიშნები, თუ მათი პრობლემური მოხმარება არცთუ დიდი ხანია, რაც გრძელდება, თუ ალკოჰოლის მოხმარების გამო მცირე საყოფაცხოვრებო პრობლემები წამოეჭრება და თუ ისინი უარს ამბობენ თავშეკავებაზე, მაშინ შესაძლოა, მათ მოხმარების ზომიერ ფარგლებში მოქცევა უფრო გამოუვიდეთ.

ყველა შემთხვევაში, არსებითი ფაქტორი, მიზნის ერთგულად სვლისთვის, კლიენტის უნარებია. ამ მნიშვნელოვან საკითხში მიზ ნების დასახვის ამოსავალი წერტილი არის გაცნობიერება, რომ სხვადასხვა შედეგი არა მხოლოდ მიღწევადია, არამედ შესაძლოა კიდევაც ჯობდეს ხისტ მოთხოვნას, რომ ყოველი კლიენტი კონსულტანტის მიერ წინასწარ დასახულ იდეალს უნდა შეესაბამებოდეს. მარლატის (Marlatt, 1998) მსჯელობა ზიანის შემცირებაზე სასარგებლო კონცეპტუალიზაციას გვთავაზობს. ამბობს რა, რომ „ზიანის შემცირების მიდგომა თავშეკავებას იდეალად მიიჩნევს,მაგრამ მისთვის მისაღებია ალტერნატივებიც, რომლებიც ზიანს ამცირებს“ (გვ. 50), მარლატი აღნიშნავს, რომ დახმარების მიღების წინაპირობად სრული თავშეკავების მიღწევის დასახვამ შესაძლოა მკურნალობის დაწყებისკენ მიმვალ გზაზე არასასურველი ბარიერი გააჩინოს. ამის ნაცვლად გვთავაზობს, რომ ადამიანები მათი საკუთარი პირობებით მივიღოთ და ამის შემდგომ პოზიტიური ცვლილებისკენ პატარ-პატარა ნაბიჯების გადასადგმელად ვუბიძგოთ.

კონსულტანტს, რომელმაც კლიენტთან ერთად გონივრული მიზნები დასახა, მათ მისაღწევად რიგი ტექნიკების გამოყენება შეუძლია. ნივთიერებათა ავადმოხმარების სფეროში ყველაზე ხშირად გამოყენებულ კონსულტაციის მეთოდებს შორისაა ქცევითი თვითკონტროლის ტრენინგი (კლიენტებისთვის საკუთარი ქცევის ცვლილების მონიტორინგის ტექნიკის სწავლება); გაუთვალისწინებელი გარემოებების მართვა (ისეთი გარე ვითარებების გამორჩევა, რომლებიც აჯილდოებენ ან სჯიან ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევას, და მათით მანიპულირება), რელაქსაცია, ასერტულობის და სოციალური უნარების ტრენინგი; წყვილთა და ოჯახური თერაპია; კონსულტაცია პროფესიულ საქმიანობასთანთან დაკავშირებით; კოგნიტური რესტრუქტურიზაცია (დახმარება, კლიენტებმა შეცვალონ საკუთარი თავის და გარემოს მათეული შეფასება); პრობლემების გადაჭრასა და გადაწყვეტილებების მიღებაში დახმარება; ავერსიული განპირობება (ნივთიერებათა ავადმოხმარების შეჭიდება ნამდვილ ან წარმოსახვით არასასიამოვნო განცდებთან); სტრესის მართვის ტრენინგი; ჯგუფური კონსულტაცია; ცხოვრების წესის და დასვენების დაგეგმვა; ინფორმაციის მიწოდება ფსიქოაქტიური ნარკოტიკების ზემოქმედების შესახებ; და გადამისამართება თვითდახმარების ისეთ ორგანიზაციებში, როგორიცაა „ანონიმი ალკოჰოლიკები“ და „ანონიმი ნარკომანები“. რა თქმა უნდა, კონსულტირების პროცესი ხშირად ჩართულია ისეთ საშუალებებშიც, რომლებიც ფარმაკოლოგიურ მეთოდებსაც მიმართავს.

კონკრეტული კლიენტისთვის ზემოთ აღნიშნული მეთოდების ნებისმიერი კომბინაცია შეიძლება გახდეს გამოსადეგი. ოღონდ, ნივთიერებათა ავადმომხმარე ყველა კლიენტისთვის ეფექტის მომტანი არ იქნება ინტერვენციათა მთელი კრებულის, როგორც პაკეტის, გამოყენება. პრობლემებზე მუშაობა ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევათა ვიწრო ჯგუფის ფარგლებს გარეთაც მნიშვნელოვანი სტრატეგიაა, მაგრამ მხოლოდ იმ შემთხვევაში იმუშავებს, თუ თითოეული კლიენტის არსებულ საჭიროებებზე იქნება მორგებული.

სოციალური კონტექსტი

ატრიბუციის ფუნდამენტური შეცდომა (FAE) გავრცელებული შეცდომაა, რომელიც საზოგადოების მიერ ადამიანის ქცევის ახსნის გზას ამახინჯებს. ატრიბუციის ფუნდამენტური შეცდომის განხილვისას გლედველმა (Gladwell, 2000) განმარტა, რომ ჩვენ ყველას გვაქვს მიდრეკილება, მოვლენები ავხსნათ მიკერძოებულად, „დისპოზიციურად“, იმის ნაცვლად, რომ ჩვენეული ახსნა კონტექსტზე იყოს დაფუძნებული. „როცა საქმე სხვათა ქცევის ახსნაზე მიდგება, ადამიანები უცილობლად უშვებენ შეცდომას იმით, რომ გადამეტებულ მნიშვნელობას ანიჭებენ უმთავრეს ხასიათის თვისებებს და ზედმეტად აკნინებენ სიტუაციისა და კონტექსტის მნიშვნელობას (Gladwell, 2000, გვ. 160).

საუბედუროდ, დახმარების გამწევთა პროფესიულ სფეროში მომუშავე ადამიანებიც სხვებივით არიან მიდრეკილი, უმართებულოდ მიაწერონ ქცევას ესა თუ ის მოტივი; ხოლო ტენდენცია, უგულებელყოფილი იყოს გარემო ფაქტორების როლი, კონსულტირების და მკურნალობის ბევრ მიდგომას მსჭვალავს. დამხმარეები, კლიენტის საზიანოდ, ჯერაც მეტ ყურადღებას აქცევენ ნეგატიურ სუბიექტურ მახასიათებლებს, ვიდრე იმ სოციალურ, კულტურულ, პოლიტიკურ და ეკონომიკურ ფაქტორებს, რომლებიც გავლენას ახდენენ მათი კლიენტების ცხოვრებაზე. მეტისმეტად ხშირია, რომ კონსულტირებისას ყურადღება გამახვილებულია კლიენტის დიაგნოზებზე - მათი ძლიერი მხარეების ნაცვლად, და მათ პირად მოწყვლადობაზე - მათი გარემო პირობების ნაცვლად. შედეგად, კლიენტები სულ უფრო უსუსურად გრძნობენ თავს.

ტენდენცია, რომ პრობლემები განხილული იქნეს, როგორც კლიენტის შინაგანი პრობლემები, განსაკუთრებით ფართოდაა გავრცელებული ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობისას, სადაც ადიქციური ქცევა ხშირად განიხილება იმ პიროვნული თვისებების შედეგად, რომლებიც ცვლილებას ძნელად დაჰყვებიან. სინამდვილეში კი ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევებზე ძალიან დიდ გავლენას ახდენს სოციალური კონტექსტი. მუსმა (Moos, 2006) გამოიკვლია ოთხი თეორიული თვალთახედვა, რომლებიც ხსნიან სოციალური კონტექსტის როლს ნივთიერებათა ავადმოხმარების მოვლენაში. სოციალური კონტროლის თეორია (Social control theory) ხაზს უსვამს, თუ რამდენად „ოჯახთან, სკოლასთან, სამსახურთან, რელიგიასთან და ტრადიციული საზოგადოების სხვა სფეროებთან მჭიდრო კავშირი აძლევს პიროვნებებს მოტივს, ჩაებან პასუხისმგებლურ ქცევებში და თავი შეიკავონ ნივთიერებათა ავადმოხმარებისგან“ (Moos, 2006, გვ. 182). და პირიქით, ამ კავშირების არარსებობა ნივთიერებათა ავადმოხმარებას უფრო მოსალოდნელს ხდის. მსგავსად ამისა, ქცევის არჩევანის თეორია (behavioral choice theory) მიიჩნევს, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარება ნაკლებად არის მოსალოდნელი, თუ პიროვნებას გარემო სთავაზობს დამატებით ძალებს, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარებისგან მიღებული გამაძლიერებელი ეფექტების ალტერნატივად გამოდგება. სოციალური დასწავლის თეორია (Social learning theory) ხაზს უსვამს, რომ ნარკოტიკებთან დაკავშირებული ატიტუდები და ქცევები პიროვნების გარემოცვაშია საძიებელი. სტრესისა და გამკლავების თეორია (Stress and coping theory) განმარტავს, რომ სოციალურ გარემოცვაში არსებულმა სტრესის ფაქტორებმა - სხვა, უფრო ჯანსაღი გამკლავების უნარების არარსებობის შემთხვევაში - შესაძლებელია, პიროვნებას ნივთიერებათა ავადმოხმარებისკენ უბიძგოს. საბოლოოდ, რასაც ეს ოთხი თვალთახედვა ცხადყოფს, არის ის, რომ პიროვნების სოციალურ გარემოს - იქნება ეს ოჯახი, თემი თუ საზოგადოებრივი ასპარეზი - შეუძლია, გაზარდოს ნივთიერებათა ავადმოხმარების რისკი ან დაიცვას პიროვნება მისგან. კონსულტაციის პროცესი, რომელიც ითვალისწინებს სოციალურ კონტექსტს, განსაკუთრებულ მნიშვნელობას ანიჭებს როგორც კლიენტის გაძლიერებას, ასევე - მრავალგანზომილებიან მკურნალობას.

გამაძლიერებელი სტრატეგიები. კონსულტანტებისთვის რა მნიშვნელოვანიც არ უნდა იყოს სოციალური გარემოს გავლენის აღიარება, უფრო მეტად მნიშვნელოვანია, ეს მათმა კლიენტებმა შეიგნონ. ადამიანები, რომლებიც ვერ ახერხებენ თავიანთი პრობლემების უფრო ფართო კონტექსტში დანახვას, ხშირად საკუთარი თავის დადანაშაულების ჭაობში ეფლობიან და უმწეოები ხდებიან. ადამიანის ცხოვრების ფართო კონტექსტში დანახვა მართლაც რომ დიდი ძალის მომცემია. როგორც ლუისი (Lewis et al. 2002) აღნიშნავდა, კონსულტანტებს, რომლებიც კლიენტებთან მუშაობისას გამაძლიერებელ მიდგომას ხმარობენ, უნდა შეეძლოთ:

მრავალგანზომილებიანი მკურნალობა. როცა კლიენტები თავს აღწევენ ნივთიერების პრობლემურ ავადმოხმარებას, ზოგჯერ გაოცებული რჩებიან, რომ მათი პრობლემები არ ქრება. ზოგი პრობლემა ადრინდებურად აქტუალური რჩება ან იმის გამო, რომ მათი ეტიოლოგია არ იყო დამოკიდებული ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე, ან იმის გამო, რომ მრავალი წლის განმავლობაში ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების მოხმარებამ შექმნა უამრავი და ძალიან სერიოზული საყოფაცხოვრებო სიძნელე, რომლებიც ერთი ხელის მოსმით არ გადაიჭრება. ამის გამო, კონსულტირება მრავალგანზომილებიანი უნდა იყოს, მისი ყურადღების ცენტრში უნდა ექცეოდეს ნარკოტიკების მოხმარების სპეციფიკური ქცევები, მაგრამ ეს ქცევები უნდა გა ნიხილებოდეს კლიენტის ფსიქოლოგიური, სოციალური და პროფესიული ფუნქციონირების კონტექსტში.

კონსულტანტები, რომლებსაც სჯერათ ინდივიდუალიზებული, ძალების შემძენი მკურნალობის, როგორც წესი, პიროვნების სპეციფიკური ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევების გარდა რიგი სხვა ფაქტორების მნიშვნელობასაც ითვალისწინებენ. მათ შეგნებული აქვთ, რომ ხანგრძლივ პერსპექტივაში კლიენტის აღდგენა/გამოჯანმრთელება დამოკიდებულია არა მხოლოდ მათ პიროვნულ თვისებებზე, არამედ - მათი სოციალური გარემოს ბუნებასა და მათი უნარების არსენალზე, რომლებიც „რეალურ სამყაროსთან“ გამკლავებაზე აგებენ პასუხს, სამყაროსთან, რომლისთვისაც კლიენტმა ფხიზელი თვალის გასწორება უნდა შეძლოს.

სოციალური, კულტურული, ბიოლოგიური და ფსიქოლოგიური ფაქტორები ურთიერთგავლენას ახდენენ როგორც ეტიოლოგიაში, ასევე ნივთიერებათა მოხმარებასთან დაკავშირებული პრობლემების გადაჭრის საქმეში. უმთავრესი, რასაც ეს თვალსაზრისი გულისხმობს, ის გახლავთ, რომ ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების მოხმარების ქცევის შესაცვლელად გამიზნული, პრევენციასა და რეაბილიტაციაზე დახარჯული ძალისხმევა შეიძლება არ იყოს მაქსიმალურად ეფექტიანი, თუ მათი ყურადღების არეალი დავიწროებულია და მასში მოქცეულია მხოლოდ თავისთავად ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევა ან პიროვნების ცხოვრების რომელიმე გამოცალკევებული სფერო.

ამ თავის დასაწყისში, მაგალითად, ჩვენ შევხვდით მარიანს, რომლის სამუშაო განრიგს თან ახლდა ალკოჰოლის ხშირი მოხმარება. ოდესღაც კონსულტანტები ჩათვლიდნენ, რომ მარიანის მიერ ალკოჰოლის მოხმარება მხოლოდ მისი შიდა მექანიზმებით არის გამოწვეული. ისინი ალბათ დაასკვნიდნენ, რომ იგი მხოლოდ ალკოჰოლიზმის გამო სვამდა და რომ მისი განცხადებები სამუშაო გარემოს შესახებ უბრალოდ თავის მართლება იყო. ამ თვალსაზრისით აღდგენა/გამოჯანმრთელების მაჩვენებელი იქნებოდა, რომ იგი მოხმარებისგან თავს შეიკავებდა იმის მიუხედავად, თუ როგორი იქნებოდა მისი გარემო. დღეს, გამოცდილი კონსულტანტები უფრო გადაიხრებოდნენ აზრისკენ, რომ ამ ქცევას იწვევს როგორც შიდა, ასევე გარე ფაქტორები. რასაკვირველია, მარიანმა უნდა გამოიკვლიოს თავისი მოწყვლადობა ადიქციის მიმართ, ასევე, თავისი პიროვნული მხარეები, როგორიცაა სულიერება, ფიზიკური ჯანმრთელობა, შემეცნება, ქცევები და განწყობები. მაგრამ იმავდროულად მან და მისმა კონსულტანტმა უნდა მიხედონ გარე ფაქტორებსაც, დასვან კითხვა, თუ რა უნარები დასჭირდება მას სამუშაოსთან დაკავშირებულ იმ რისკ ფაქტორებთან გასამკლავებლად, რომლებიც ფხიზელ ცხოვრებას უშლიან ხელს. შეიძლება, იმის გადწყვეტაც კი მოუხდეს, საერთოდ ღირს თუ არა ეს სამუშაო ამ რისკად და ხომ არ უნდა განიხილოს პროფესიული საქმიანობის სხვა ვარიანტებიც.

აღდგენა/გამოჯანმრთელების მრავალგანზომილებიანი ბუნების გათვალისწინება უდიდეს გავლენას ახდენს საკონსულტაციო პროცესზე. უპირველესად, მკურნალობის მიზნებში გათვალისწინებული უნდა იყოს არა მხოლოდ ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევები, არამედ რეაბილიტაციაც ისეთ სფეროებში, როგორიცაა პროფესიული საქმიანობა, ფსიქოლოგიური კეთილდღეობა და სოციალური ჩართულობა. მეორეც, ამ ცხოვრებისეულ ასპექტებში პიროვნების ფუნქციონირების ხარისხი შეიძლება ძლიერ გავლენას ახდენდეს მის უნარზე, გამოიმუშაოს ჯანსაღი ახალი ქცევები. სოციალურ და ფიზიკურ გარემოს, რომელიც ყველა ადამიანის გარშემო არსებობს, აქვს პოტენციალი, ხელი შეუწყოს ჯანმრთელობას ან რისკქვეშ დააყენოს იგი. მარიანის მსგავსად, ნებისმიერმა პიროვნებამ, რომელიც ცდილობს, თავის ცხოვრებაში რთული ცვლილება შეიტანოს, უნდა მიაგნოს ხერხებს, რომლითაც თავიდან აირიდებს სიფხიზლისთვის განსაკუთრებით სახიფათო სტრესულ სიტუაციებს და გაუმკლავდება დანარჩენებს, ნაკლებად სამძიმოებს.

იშვიათია ისეთი საკონსულტაციო პაკეტი, რომელიც წარმატებით გადაჭრის ამ ამოცანებს და მკურნალობის მერე კლიენტებს მათ გარემომცველ სოციალურ და ეკონომიკურ რეალობასთან პირისპირ დასარჩენად მოამზადებს. თუმცა, მკურნალობის ასეთი პროგრამები მაინც არსებობს და მისი ერთ-ერთი საუკეთესოდ დოკუმენტირებული მაგალითია თემის გაძლიერების პროგრამა (Community Reinforcement Program. Meyers & Smith, 1995). ეს პროგრამა უჩვეულოდ მრავალმხრივი და საფუძვლიანია და კლიენტებს სთავაზობს თერაპიას, რომელიც შემდეგ კომპონენტებს მოიცავს:

თემის გაძლიერების პროგრამის მსგავსი მრავალგანზომილებიანი მიდგომა ეფუძნება იმას, რომ მასში აღიარებულია ის საკმაოდ ხელშესახები წნეხი, რომელსაც კლიენტები ნაცნობ სოციალურ თუ სამუშაო გარემოში დაბრუნებისას აწყდებიან. პოზიტიური სოციალური მხარდაჭერის სისტემების გაფართოება და ჯანმრთელობის ხელშემწყობი პირადი რესურსების შექმნა და გაძლიერება ყველა კლიენტისთვის უმთავრესი გამოწვევა და მნიშვნელოვანი შესაძლებლობაა.

მულტიკულტურული პერსპექტივა

მულტიკულტურული პერსპექტივა ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხებზე კონსულტირების კომპეტენტური პრაქტიკის მთავარი კომპონენტია. ამ თვალსაზრისის ხაზგასმის მიზეზი ეფუძნება ამ სფეროში არსებულ რამდენიმე ამჟამინდელ რეალობას, მათ შორისაა - კლიენტების პოპულაციის სულ უფრო მზარდი მრავალფეროვნება, ყველა კლიენტისთვის კონტექსტის მნიშვნელოვნება, ახალი პერსპექტივების გამოჩენის საჭიროება და მოქნილობის საჭიროება.

ბოლო დრომდე ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობის შესახებ ინფორმაციის მთავარი წილი თეთრკანიანი მამაკაცი სუბიექტების შემთხვევებს ეფუძნებოდა. აქედან გამომდინარე, მრავალი განზოგადება, რომელიც მიღებულად ითვლებოდა ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხებზე კონსულტანტებს შორის, უაღრესად შეზღუდული ბუნების იყო. კონსულტანტების უმრავლესობა ახლა უკვე აღიარებს ფაქტს, რომ მათი კლიენტები შეიძლება უკიდურესად განსხვავებული ჯგუფების წარმომადგენლები იყვნენ და მათი მიზნები, საჭიროებები და მათზე მოქმედი სოციალური წნეხი ძალიან განსხვავდებოდეს ერთმანეთისგან. ამგვარი წინაპირობის ფონზე, წარმატებული პრაქტიკა მულტიკულტურულ კომპეტენციას მოითხოვს. როგორც სიუ, არედონდო და მაკდავისი (Sue, Arredondo, and McDavis 1992) ამბობენ, ეს მულტიკულტურული კომპეტენციები სამ მთავარ ველად იყოფა. ესენია: კონსულტანტის მიერ საკუთარი შეფასებების, ფასეულობების და მიკერძოებების გაცნობიერება; კონსულტანტის მიერ კულტურულად განსხვავებული კლიენტების მსოფლმხედველობის წვდომა; და კონსულტანტის უნარი, შეიმუშაოს სათანადო ინტერვენციის სტრატეგია და ტექნიკა. მულტიკულტურული პერსპექტივის მოპოვება კონსულტანტებისთვის ის პროცესია, რომელიც მრავალი თვალსაზრისით მთელ მათ ცხოვრებას ცვლის, უბიძგებს მათ, ღრმა ცვლილებები შეიტანონ საკუთარ ძირეულ შეფასებათა სისტემაში და დააკვირდნენ როგორც საკუთარ მსოფლმხედველობას, ასევე მათი კულტურისთვის დამახასიათებელ მიკერძოებულობასაც, რომელიც საკონსულტაციო პრაქტიკის ძირითად მიმართულებებშიც იმალება.

მულტიკულტურულ პერსპექტივას ბევრი რამ აქვს საერთო სოციალური კონტექსტის გათვალისწინებასთან, რომელიც ზემოთ ჩამონათვალში რიგით მეხუთე პრინციპში იყო ხაზგასმული.

როდესაც კონსულტირებასთან დაკავშირებულ ჩვენს ურთიერთობებს მულტიკულტურიზმის პრიზმაში ვუცქერით, მაშინ საკუთარ თავს და ჩვენს კლიენტებს გარემოს კონტექსტში აღვიქვამთ. კონტექსტის ასეთი გათვალისწინება გვაძლევს შესაძლებლობას, საკუთარ შეხედულებების შიგნით ეფექტიანი გადანაცვლება განვახორციელოთ - თუ აქამდე ჩვენი კლიენტების პრობლემები მხოლოდ ინტრაფსიქიკური ან შიდა ოჯახური ფაქტორებით მიგვაჩნდა გამოწვეული, ახლა აღვიქვათ, რომ პოლიტიკური, სოციალური და ეკონომიკური ფაქტორებით ახსნა ხშირად უფრო ზუსტია... ჩვენ ვამჩნევთ ზეწოლას. (Lewis & Arnold, 1998, გვ. 52)

წნეხის შემცველი გარემო ისეთი გარემოა, რომელშიც რომელიმე ამა თუ იმ ჯგუფის წევრობა პიროვნებას უზღუდავს საშუალებას, ხელი მიუწვდებოდეს იმ უფლებებზე, რესურსებსა და სარგებელზე, რომლებიც ჩვეულებრივ ხელმისაწვდომია უფრო პრივილეგირებული ჯგუფების წევრებისთვის. ამ ტიპის ჩაგვრა დღევანდელ მსოფლიოში ყველგან გვხვდება, შესაბამისად, ალბათ ყველა კონსულტანტი წააწყდება მათ შედეგებს თავის კლიენტებთან და მოუწევს მათზე მუშაობა. „კულტურული გარემოს გავლენის გააზრებიდან ჩვენი კლიენტების ცხოვრებაში წნეხის როლის შემჩნევამდე სულ მცირე ნაბიჯია“ (Lewis & Arnold, 1998, გვ. 51).

მაგალითად, გეი, ლესბოსელ, ბისექსუალ და ტრანსგენდერ კლიენტებთან მუშაობისას კონსულტანტი მზად უნდა იყოს, რომ წააწყდება ჰეტეროსექსიზმის ფაქტორს, როგორც სტრესის მიზეზს, განსაკუთრებით მაშინ, როდესაც ეს წნეხი გამოვლინდება რელიგიური განკიცხვის სახით (Pecoraro, 2000). ქალებთან მუშაობისას კონსულტანტმა უნდა გაითვალისწინოს მაღალი ხარისხის კორელაცია ადიქციასა და სქესობრივი ძალადობის მსხვერპლად ყოფნას შორის. ყურადღება უნდა მიექცეს იმასაც, რომ მკურნალობის პროცესზე გავლენას ახდენს გენდერიც, რადგან ბევრი სამკურნალო საშუალება არ ითვალისწინებს ქალის სპეციფიკურ ჯანმრთელობის პრობლემებს, ბავშვზე ზრუნვის საჭიროებას ან იმ ფაქტს, რომ ძალიან ბევრი ქალი ღარიბი და არასაკმარისად დაზღვეულია.

რასობრივ დისკრიმინაციას და სოციალურ უთანასწორობას, რასაკვირველია, „ფესვი აქვს გადგმული ჩვენი საზოგადოების სოციალურ მოწყობაში“ (Holcomb-McCoy & Mitchell, 2007, გვ. 137) და კონსულტაციის გაწევისას ის არასოდეს უნდა გამოგვრჩეს მხედველობიდან.

ზეწოლა კონსულტაციის კონტექსტში აღნიშნავს იმ არასახარბიელო მდგომარეობას და უსამართლობას, რომელსაც ადამიანები განიცდიან - არა იმიტომ, რომ რაღაც ტირანული ფენომენი ძალადობს მათზე, არამედ საზოგადოების ყოველდღიური წესების გამო. ამ მნიშვნელობით გაგებული ჩაგვრა ჩაშენებულია იმ ნორმებში, ჩვევებსა და სიმბოლოებში, რომლებსაც ეჭვქვეშ არავინ აყენებს, ძირეული ინსტიტუციური ნორმების ამოსავალ დებულებებში, და კოლექტიურ შეთანხმებაში, რომ ეს წესები უნდა შესრულდეს. (Holcomb-McCoy & Michell, 2007, გვ. 137)

ცხადია, ეფექტიანი პირისპირ, ოჯახური ან ჯგუფური კონსულტაციის პროცესი დამოკიდებულია კონსულტანტის მზადყოფნაზე, გადაჭრით შეუტიოს რასიზმის თუ ჩაგვრის სხვა პრობლემების გამოვლენას, რომლებიც მისი კლიენტის კეთილდღეობაზე მოქ მედებენ. დიდი ხანია, წარსულს ჩაბარდა ის დრო, როცა კლიენტს აიძულებდნენ, მხოლოდ თავის შინაგან თვისებებზე ყოფილიყო ფოკუსირებული.

ზეწოლასთან დაკავშირებული საკითხების უშუალოდ კლიენტის მომსახურებაში ინტეგრირების გარდა, კონსულტანტები კარგად უნდა იყვნენ გაცნობიერებულები, თუ რა გავლენა მოახდინა მათი კლიენტების განვითარებაზე სოციალურმა უთანასწორობამ. გამოვარჩევთ ამგვარი უთანასწორობის ორ შემთხვევას, რომელთა ზემოქმედებაც ნივთიერებათა ავადმოხმარებასა და ჯანმრთელობაზე განსაკუთრებით აღსანიშნავია. ესენია ჯანდაცვის უთანასწორობა და არაჯეროვანი მკურნალობა სისხლის სა მართლის სისტემაში.

უთანასწორობა ჯანდაცვის ხელმისაწვდომობის კუთხით. თუმცა ადამიანთა უთანასწორობის არსებობა ჯანმრთელობის შედეგების, მათ შორის, სიცოცხლის სავარაუდო ხანგრძლივობის თვალსაზრისით, ყველას კარგად მოეხსენება, მათი განმაპირობებელი ფაქტორების გამო შეუთანხმებლობა მაინც არსებობს. ზოგი ავტორი მიიჩნევს, რომ ამ უთანასწორობაზე პასუხისმგებელი შეიძლება იყოს ის, რომ არსებობს პოპულაციათაშორისი განსხვავება იმაში, თუ როგორია ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული ქცევები და ექიმის დახმარებისთვის მიმართვის ფორმები. მაგრამ წინამდებარე კვლევა, როგორც ჩანს, მიანიშნებს, რომ გაწეული მომსახურების ხარისხი და რაოდენობა მართლაც განსხვავდება პაციენტების რასობრივი და ეთნიკური კუთვნილების ნიშნით. მედიცინის ინსტიტუტის (Institute of Medicine, IOM) კვლევამ საფუძვლიანად დაადასტურა, რაც ჯანდაცვის სპეციალისტებმა უკვე მანამდეც იცოდნენ: არსებობს აშკარა განსხვავება რასობრივი და ეთნიკური უმცირესობების წარმომადგენელთა და თეთრკანიანი პაციენტების მიერ მიღებულ ჯანდაცვის მომსახურებებს შორის.

IOM-ის კვლევითმა კომიტეტმა მიმოიხილა 100-ზე მეტი კვლევა, რომლებიც აფასებდნენ ჯანდაცვის ხარისხს სხვადასხვა რასობრივი და ეთნიკური უმცირესობების ჯგუფებისთვის. ამ დროს კვლევაში მონაწილეთა დაზღვევის სტატუსის, პაციენტის შემოსავლის და საექიმო მომსახურების ხელმისაწვდომობაზე მოქმედი სხვა ფაქტორების ვარიაციები ერთგვაროვანი რჩებოდა. ამ კვლევათაგან ბევრი აგრეთვე აკონტროლებდა სხვა პოტენციურ ამრევ ფაქტორებსაც, როგორებიცაა რასობრივი განსხვავებები დაავადების სიმძიმეში ან დაავადების განვითარების ეტაპები, პარალელურად მიმდინარე დაავადებების არსებობა, მკურნალობის მიღების ადგილი (საჯარო თუ კერძო საავადმყოფოები და ჯანმრთელობის სისტემები) და სხვა დემოგრაფიული განსხვავებები, როგორიცაა პაციენტის ასაკი და გენდერი. ზოგი კვლევა, რომლებიც უფრო მკაცრ კვლევით გეგმებს მისდევდნენ, პაციენტებს პროსპექტულად ადევნებდნენ თვალყურს, იყენებდნენ პაციენტების ანკეტებიდან ამოღებულ კლინიკურ მონაცემებს - და არა დაზღვევის მოთხოვნისთვის გამოყენებულ ადმინისტრაციულ მონაცემებს. კვლევითი კომიტეტი გაოგნებული დარჩა კვლევების დასკვნათა ერთგვაროვნებით: ყველაზე საუკეთესოდ კონტროლირებულ კვლევებშიც კი მონაცემთა უდიდესი წილი მიუთითებდა, რომ თეთრკანიან პაციენტებს მეტი შანსი აქვთ, მიიღონ მათთვის საჭირო მომსახურება, მათ შორის - კლინიკურად აუცილებელი პროცედურები, ვიდრე უმცირესობის წარმომადგენლებს. ეს უთანასწორობა არსებობს მრავალ დაავადებასთან მიმართებაში, მათ შორის - კიბოს, გულსისხლძარღვთა დაავადებების, აივ/შიდსის, დიაბეტის, ფსიქიკური დაავადებების შემთხვევაში, და გვხვდება რიგი პროცედურების დროს, მათ შორის, ჩვეულებრივი ჯანმრთელობის პრობლემების რუტინული მკურნალობისას. (Institute of Medicine, 2002, გვ. 2)

ჯანდაცვის უთანასწორო მისაწვდომობის პრობლემა პაციენტის ჯანმრთელობის ყველანაირ კონდიციასა და მკურნალობის პროცესს მსჭვალავს და გამონაკლისი არც ნივთიერებათა ავადმოხმარებაა. ნარკოტიკების ავადმოხმარების ეროვნულ ინსტიტუტს (NIDA) დიდი ძალისხმევა აქვს გაწეული უმცირესობების წარმომადგენელი პოპულაციების უთანასწორო მკურნალობისა და მისი შედეგების პრობლემათა აღმოსაფხვრელად. NIDA-ს ანგარიში ხაზს უსვამს ფაქტს, რომ სტიგმა, რომელიც ზოგადად ნარკოტიკების მომხმარებლებს დაღად აზის, რეალურად ძლიერდება აფროამერიკელებისა და ლათინოსებისთვის.

რასული/ეთნიკური უმცირესობის პოპულაციებს ალბათ ყველაზე მძიმედ აწევთ ეს სტიგმა და მისი ეფექტები; ეს კი, თავის მხრივ, იწვევს მცდარ წარმოდგენებს უმცირესობათა თემებში ნარკოტიკების ავადმოხმარების და დამოკიდებულების შესახებ. ... მაგალითად, გავრცელებული შეხედულება გახლავთ, რომ უმცირესობის წარმომადგენლები, განსაკუთრებით შავკანიანები და ლათინოამერიკელები, უფრო ხშირად მოიხმარენ ნარკოტიკებს, ვიდრე თეთრკანიანები - თუნდაც რომ ეპიდემიოლოგიური მონაცემები მოხმარებაში მცირე რასობრივ/ეთნიკურ განსხვავებას გამოავლენდეს. სინამდვილეში, ზოგ შემთხვევაში მოსალოდნელია, რომ უმცირესობათა ჯგუფები უფრო ნაკლებად მოიხმარდნენ კანონიერ თუ არაკანონიერ ნარკოტიკებს. თუმცა რასული/ეთნიკური უმცირესობებისთვის ნარკოტიკების მოხმარების შედეგები ძალიან განსხვავებულია და წარმოშობს მწვავე საჭიროებას, უკეთ იქნეს გაგებული ამ თემების უნიკალური საჭიროება პრევენციის, მკურნალობის და ჯანმრთელობის დაცვის სერვისების სფეროებში. (National Institute on Drug Abuse, 2004)

უთანასწორობა სისხლის სამართლის სისტემაში. ათწლეულების მანძილზე გაგრ ძელებულმა „ნარკოტიკებთან ომმა“ ძალიან გაზარდა პატიმართა რაოდენობა აშშ-ს ფედერალურ თუ შტატის ციხეებში. სასჯელის შეფარდების პროექტის (Sentencing Project) თანახმად,

„ნარკოტიკებთან ომით“ გამოწვეული სასჯელის შეფარდების პოლიტიკის შედეგად მკვეთრად გაიზარდა ნარკოდანაშაულის ბრალდებით დაპატიმრებულთა რიცხვი. ფედერალურ დონეზე, ციხეში ნარკოტიკებთან დაკავშირებული ბრალდებით მოხვედრილების რიცხვი პატიმრების სრული რაოდენობის ნახევარია, ხოლო შტატის ციხეებში 1980 წლიდან ნარკოდამნაშავეთა რიცხვი ცამეტჯერ გაიზარდა. ამ პიროვნებების უმრავლესობა არ არის ნარკოტიკებით ვაჭრობის მსხვილი მოთამაშე და მათ უმრავლესობას არ გააჩნია ნასამართლეობა ძალადობრივი დანაშაულისთვის. (Sentencing Project, 2009)

საჯარო პოლიტიკაში რაღაც ცვლილებები მწიფდება. ერთ-ერთი სახელმწიფო ოფიციალური პირი, თეთრი სახლის ნარკოტიკებთან ბრძოლის დეპარტამენტის უფროსი, გილ კერლიკოვსკი (Drug Czar Gil Kerlikowske) აცხადებს, რომ კონცეფცია „ომი ნარკოტიკების წინააღმდეგ“ უნდა შეიცვალოს. „რაც არ უნდა ეცადოთ, აუხსნათ ხალხს, რომ ეს ომი „ნარკოტიკების წინააღმდეგაა“ ან „შედეგების წინააღმდეგაა“, ხალხი ყველა ომს აღიქვამს, როგორც ომს მათ წინააღმდეგ“, თქვა მან, „ჩვენ არ ვეომებით ამ ქვეყნის მცხოვრებლებს“ (Fields, 2009, გვ. A3). იმის გათვალისწინებით თუ რა გავლენა მოახდინა „ომმა ნარკოტიკების წინააღმდეგ“ ფერადკანიანთა თემებში, ცხადია გახდა, რა უკიდურესად საჭიროა ახალი აქცენტის დასმა იმაზე, რომ ნარკოპრობლემები უნდა მოგვარდეს ჯანდაცვის სისტემის და არა სისხლის სამართლის სისტემის მიერ. ნარკოპოლიტიკის ალიანსის (Drug Policy Alliance 2002) მიხედვით,

ამ ტიპის სტატისტიკა ცხადს ხდის, რომ „მულტიკულტურული პერსპექტივა“ საკმაოდ სცდება კულტურების მრავაფეროვნებაში ჩახედულობას, რაც არ უნდა მნიშვნელოვანი იყოს ესეც, და კლიენტების ცხოვრებაში წნეხის როლის გააზრებასაც გულისხმობს. „მას მერე, რაც დავიწყებთ სისტემური წნეხის შემჩნევას, აქედან უკვე ერთი პატარა ნაბიჯიღა რჩება იქამდე, რომ ვაღიაროთ საკუთარი პასუხისმგებლობა სოციალურ ქმედებაზე“ (Lewis & Arnold, 1998, გვ. 51). ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე კონსულტაციის გაწევის ახალი პარადიგმა კონსულტანტის პროფესიულ ცხოვრებაში უშულოდ მომსახურების კომპონენტს ადვოკატის როლსაც ამატებს.

ადვოკატობა

ყველა ადამიანზე უდიდეს გავლენას ახდენს მისი სოციალური კონტექსტი, მაგრამ კლიენტებზე, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარების სიძნელეებს ებრძვიან, ხშირად ზემოქმედებს გარემოდან მომდინარე იმგვარი სტრესორები, რომელიც ბევრად აჭარბებს ნორმას. უპირველესად, მათი ნარკოტიკების მოხმარების ჩვევები წარმოშობილია ისეთ პირობებში, რომელიც ხელს უწყობდა ამ ტიპის ექსპერიმენტებს ან, სულ ცოტა, ვერ იცავდა კლიენტს ჯანმრთელობის ამ პრობლემისგან. მეორეც, პრობლემის წარმოშობის მერე, ისინი ხდებოდნენ იმ სტიგმის მატარებლები, რომელსაც საზოგადოება ხშირად ადებს ნარკოტიკების მომხმარებლებს. მესამეც, მათი მცდელობები, ამ სიძნელეების დასალევად დახმარება მიიღონ, დაბრკოლებებს აწყდება, რადგან დახმარება, რომელიც მათ ამ ეტაპზე სჭირდებათ, კომპლექსური და მრავალსახოვანია. სიძნელეები, რომლებიც ხვდებათ მათ უშუალო გარემოცვაში - ოჯახებში, სკოლებში და თემებში - კიდევ უფრო ფართო სოციალურ, კულტურულ, ეკონომიკურ და პოლიტიკურ ატმოსფეროშიც არსებობს. ამ უფრო ვრცელ ასპარეზზე ისინი შესაძლოა გახდნენ წნეხის ობიექტები და მათზე დანამდვილებით მოახდენს გავლენას საზოგადოებრივი პოლიტიკა, რომელიც ეფუძნება ნეგატიურ წამოდგენას ნივთიერებების ავადმომხმარებელთა ცხოვრებაზე, იმის ნაცვლად, რომ ეყრდნობოდეს მათში ცვლილების პოტენციალის დანახვის პოზიტიურ თვალთახედვას.

იმის გამო, რომ კლიენტები შესაძლოა ყოველთვის წარმატებით ვერ ართმევდნენ თავს მანკიერ გარემოში ლავირებას, კონსულტანტები ხშირად მიიჩნევენ, რომ საჭიროა ადვოკატობა გაუწიონ თავიანთ კლიენტებს ანუ დაიცვან მათი ინტერესები. ადვოკატობის პრაქტიკა შეიძლება ვარირებდეს ერთი კლიენტისთვის საჭირო დახმარების გაწევიდან - საზოგადოებრივ პოლიტიკაში ცვლილებების ხელშეწყობამდე, რაც ყველაზე მოახდენდა გავლენას. ამერიკული საკონსულტაციო ასოციაციის (ACA) ადვოკატობის კომპეტენციები (American Counseling Association's (ACA) Advocacy Competencies, Lews et al., 2002) გამოარჩევს სამ სფეროს, რომელშიც შეიძლება ადვოკატობა განხორციელდეს: ინდივიდუალური, სასწავლებელი ან თემი და უფრო ვრცელი საზოგადოებრივი ასპარეზი. ინდივიდუალურ დონეზე ადვოკატობა შეიძლება გულისხმობდეს კლიენტთან ერთად მუშაობას გამაძლიერებელი მეთოდებით ან კლიენტის სარგოდ მოქმედებას, რაც გულისხმობს: მომსახურების სისტემებთან მოლაპარაკებას; კლიენტის დახმარებას რესურსებზე წვდომის მოპოვებაში; კლიენტის კეთილდღეობის დამაბრკოლებელი ბარიერების განსაზღვრას; და ცვლილების გეგმის შემუშავებას და განხორციელებას. სასწავლებლის ან თემის დონეზე კონსულტანტი შეიძლება გაერთიანდეს ჯგუფებთან, რომლებიც მუშაობენ ცვლილებების მოსახდენად ან თავად გაუძღვეს სხვებს თემში საჭირო ცვლილებებისკენ. უფრო ფართო საზოგადოებრივ ასპარეზზე კონსულტანტმა შეიძლება თავისი გამოცდილება მოახმაროს საზოგადოებაში სასარგებლო ინფორმაციის გავრცელებას. თუმცა ზოგჯერ კონსულტანტი შეიძლება მიხვდეს, რომ ადვოკატობა სწორედ მან უნდა გასწიოს. ACA-ის კომპეტენციები ამ არეში გახლავთ შემდეგი:

ფართო საჯარო ასპარეზზე საზოგადოებრივ პოლიტიკაზე გავლენის მოსახდენად ად ვოკატობაზე ორიენტირებულ კონსულტანტებს შეუძლიათ

უფრო ვრცელ საჯარო ასპარეზზე უამრავი გამოწვევაა ადვოკატობისთვის. რიგი პოლიტიკური საკითხებისა მოითხოვს ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხებში ჩახედული სპეციალისტების მიერ ადვოკატობას. ნივთიერებათა ავადმოხმარების ბევრი კონსულტანტი აქტიურად ცდილობს, ხელი შეუწყოს პოლიტიკას, რომელიც წაახალისებდა ზიანის შემცირების ძალისხმევას, როგორიცაა, ვთქვათ, შპრიცების გაცვლის პროგრამები; მხარს უჭერს მცდელობებს, ნარკოტიკებთან დაკავშირებით პირველადი დაკავებისას კანონდამრღვევებს დაპატიმრების ნაცვლად მკურნალობის შესაძლებლობა მიეცეს; და იბრძვის ისეთი კანონების გასაუქმებლად, რომლებიც უსამართლოდ იღებს მიზანში უმცირესობათა წარმომადგენლებს, მათ შორის, განსხვავებულ სასჯელს აკისრებს კოკაინის ფხვნილის თუ კრეკის შენახვისთვის. მომავალში გამოჩნდება დამატებითი გარემოებითი გამოწვევები, რომელთა მოგვარებაც ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონსულტანტებისგან ადვოკატურულ კომპეტენციებს მოითხოვს.

ყველა იმ პრინციპისთვის, რომლებზეც ახლახანს ვმსჯელობდით, საერთო მახასიათებელია ფოკუსირება ინდივიდუალიზებულ, მრავალგანზომილებიან და კულტურული თვალსაზრისით კომპეტენტურ პრაქტიკაზე. ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე კონსულტირება, რომელიც ამ პრინციპებს მისდევს, როგორც წესი, ორიენტირებულია პიროვნების გაძლიერებაზე და ზეგავლენის მომხდენ გარე ფაქტორებზე მუშაობაზე.

იოლად შესამჩნევია, რომ ჩვენ მიერ შემოთავაზებული მიდგომა ვერ შემოიფარგლება რომელიმე ერთი გარემოთი ან საკონსულტაციო სპეციალობით. სინამდვილეში, ყოველი კლიენტის კონკრეტულ საჭიროებებზე მუშაობა მოითხოვს რიგ ალტერნატიულ გარემოებებში ოპერირებას და მკურნალობის სხვადასხვა ფორმების გამოყენებას. თუ ნარკოტიკების ან ალკოჰოლის მოხმარება განიხილება, როგორც კლიენტის ქცევების და მახასიათებლების უნიკალური კრებულის ერთი რომელიღაც ასპექტი, ეს კონსულტანტის როლს ორ მთავარ მოთხოვნას წაუყენებს. პირველი გახლავთ ის, რომ ფართო სპექტრის საკითხების კონსულტანტებისგან უნდა მოველოდეთ, რომ ისინი ნივთიერებათა ავადმოხმარების შემთხვევებს მოეკიდებიან რუტინულად, ისევე,როგორც მოეკიდებოდნენ მათი კლიენტების კეთილდღეობაზე ზემოქმედების მქონე ნებისმიერ სხვა ქცევით თუ ჯანმრთელობის პრობლემებს. მეორე, ადიქციის სპეციალისტებს შეგნებული უნდა ჰქონდეთ საკუთარი პასუხისმგებლობა იმ ფსიქოლოგიურ, სოციალურ და პროფესიულ პრობლემებთან გამკლავების საქმეში, რომლებიც შეიძლება უკავშირდებოდეს ნარკოტიკების მოხმარებას. მათ არ უნდა ჩათვალონ, რომ დასაშვებია, მათი შეფასება და ინტერვენცია მხოლოდ ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების მიღების ქცევებით შემოიფარგლებოდეს.

სამუშაო გარემო არსებით გავლენას ახდენს კონსულტანტის წინაშე მდგარ პრობლემებზე და როლებზე, რომელთა შესრულებაც ყოველდღიურად უწევთ. ამ ნაწილში განვიხილავთ თემში არსებულ ზოგადი პროფილის დაწესებულებებს და სხვადასხვა სახის სპეციალიზებულ დაწესებულებებს, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარების პროფილით მუშაობენ.

ზოგადი პროფილის სათემო დაწესებულებები

ჯანმრთელობის დაცვის ცენტრებში, სათემო სააგენტოებში და სასწავლო დაწესებულებებში მომუშავე კონსულტანტები უდიდეს როლს თამაშობენ თავიანთ კლიენტებში ნივთიერებათა ავადმოხმარების ამოცნობასა და მასთან ბრძოლაში. ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების მოხმარების პრობლემის მქონე კლიენტის ჯეროვანი ამოცნობა და გადამისამართება შეიძლება იყოს სწორედ ის, რაც რეალური პრობლემის დროულად მიხედვას განასხვავებს იმ ფუჭი, მრავალსაათიანი თერაპიისგან, რომელიც ვერ ახერხებს მთავარი საზრუნავის მოგვარებას.

ნაციონალური ხარისხის ფორუმის (National Quality Forum, 2005) მოწვეულ ექსპერტთა ჯგუფმა გადახედა მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ სამკურნალო მიდგომებს, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარებით გამოწვეული აშლილობის მქონე კლიენტებთან გამოიყენებოდა და შეიმუშავა რეკომენდაცია, რომ მკურნალობა უნდა მიმდინარეობდეს კონტინუუმში, რომელიც მოიცავს: (ა) სკრინინგს, დიაგნოსტირებას და შეფასებას; (ბ) აქტიურ მკურნალობას; და (გ) ხანგრძლივ ქრონიკულ ზრუნვას. ფორუმმა ყურადღება გაამახვილა სკრინინგსა და ხანმოკლე ინტერვენციაზე ჯანდაცვის დაწესებულებებში და დადო რეკომენდაცია, რომ „ყველა პაციენტი ზოგადი პროფილის და ფსიქიკური ჯანმრთელობის დაცვის დაწესებულებებში... შემოწმდეს ალკოჰოლის არასწორად მოხმარებაზე, როცა კი ამის შესაძლებლობა იქნება“ და რომ „ყველა პაციენტს, ვისაც სკრინინგის პასუხი დადებითი ექნება, უნდა ჩაუტარდეს ხანმოკლე ინტერვენცია ამ ტექნიკაში გაწაფული ჯანდაცვის პრაქტიკოსის მიერ“ (გვ. viii). რიგმა კვლევებმა აჩვენა სკრინინგისა და ხანმოკლე ინტერვენციების ეფექტიანობა, განსაკუთრებით - ალკოჰოლის ავადმომხმარებელი პაციენტებისთვის (Maisto et al., 2001; Miller, 2000). ხანმოკლე ინტერვენციების ჩატარება აგრეთვე ჩვეულებრივი მოვლენა ხდება სხვა სახის ზოგადი პროფილის დაწესებულებებში, მაგალითად, განათლების (Burke, Da Silva, Vaughan, & Knight, 2005; Monti, Colby, & O'Leary, 2004; Mun, White, & Morgan, 2009) და სისხლის სამართლის სისტემაში (Ginsburg, Mann, Rotgers, & Weekes, 2002).

ამგვარად, კონსულტანტებმა, რომლებიც ისეთ განსხვავებულ ასპარეზებზე მუშაობენ, როგორებიცაა ჯანდაცვა, სოციალური სამსახურები, განათლება და სისხლის სამართალი, უმნიშვნელოვანესი როლი უნდა შეასრულონ არა მხოლოდ კლიენტების გადამისამართებით სპეციალიზებული მკურნალობისთვის, არამედ ადგილზე, საკუთარი ძალებით ხანმოკლე მომსახურების გაწევითაც. რადგან სერიოზულად დაშავებულ კლიენტთა უმრავლესობას სპეციალიზებული მკურნალობა მაინც ესაჭიროება, „გონივრული და ამავე დროს პრაქტიკულია, რომ არასპეციალისტებმა შესთავაზონ ზოგადი ხასიათის ხანმოკლე ინტერვენცია“ (Institute of Medicine, 1990, გვ. 37).

როგორც ალკოჰოლის, ასევე ნარკოტიკების ავადმოხმარების შემთხვევაში, კლიენტის სამკურნალო საჭიროებების თაობაზე პირველადი გადაწყვეტილება მიიღება არა ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე სპეციალიზებულ დაწესებულებებში, არამედ სათემო სააგენტოებში, რომელთაც კლიენტებიც ზოგად პოპულაციიდან არიან. კონსულტანტებს, რომლებიც თავს მიიჩნევენ ზოგად სპეციალისტებად და არა ნივთიერებათა ავადმოხმარების ვიწრო სპეციალისტებად, უდიდესი პასუხისმგებლობა აწევთ როგორც თავდაპირველი დიაგნოზის დასმის, ასევე კლიენტებისთვის ყველაზე უფრო შესაფერისი სამკურნალო სტრატეგიის შერჩევის საქმეში.

ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე სპეციალიზებული დაწესებულებები

ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონსულტანტები მუშაობენ სხვადასხვა დაწესებულებაში, რომელთაგან თითოეული მიმართულია კლიენტის რომელიმე კონკრეტულ საჭიროებაზე. იქ შეთავაზებული ზრუნვის ხარისხზე სხვადასხვა სახის პრეტენზიების გამოთქმაა შესაძლებელი. ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე მიმართულ ყველაზე გავრცელებულ დაწესებულებათა შორისაა დეტოქსიკაციის ცენტრები, სტაციონარულ პაციენტთა რეაბილიტაციის ცენტრები, თერაპიული საზოგადოებები, მეთადონის პროგრამები, ამბულატორიული საკონსულტაციო დაწესებულებები და თანამშრომელთა დახმარების პროგრამები.

დეტოქსიკაციის ცენტრები. დეტოქსიკაცია მოკლევადიანი მკურნალობაა. მისი მიზანია უზრუნველყოს, რომ კლიენტისთვის უსაფრთხო იყოს იმ ნივთიერებისთვის თავის დანებება, რომელზეც დამოკიდებულება ჩამოუყალიბდა. იმის მიუხედავად, ავადმოხმარებული ნივთიერება ალკოჰოლია თუ სხვა ნარკოტიკი, აბსტინენციის თავდაპირველი პერიოდი შეიძლება ძალიან დიდი დისკომფორტის მომტანი იყოს და შეიძლება, ზოგს სამედიცინო ჩარევაც დასჭირდეს.

მიუხედავად იმისა, რომ დეტოქსიკაცია ფიზიოლოგიური ფენომენია, რომლის დროსაც პიროვნების ორგანიზმი თავისუფლდება ავადმოხმარებული ნივთიერებისგან, მას ახლავს ფსიქოლოგიური და სოციალური შედეგებიც, რომლებთან გამკლავებაც კონსულტანტისგან დიდ ძალისხმევას მოითხოვს. დეტოქსიკაციის ცენტრებში კონსულტანტის მნიშვნელოვან მოვალეობებში შედის:

ალბათ, დეტოქსიკაციის ცენტრებში მომუშავე კონსულტანტებისთვის უმთავრესი კითხვაა, თუ რომელ კლიენტებს დასჭირდებათ დეტოქსიკაცია ისეთი მკაცრი მეთვალყურეობით, რამდენის საშუალებასაც ეს დაწესებულებები იძლევა. დეტოქსიკაციის ცენტრები შეიძლება იყოს სამედიცინო მიმართულების, სადაც მეთვალყურეობას/სუპერვიზიას სამედიცინო თვალსაზრისით მომზადებული პერ სონალი ახორციელებს, ხშირად საავადმყოფოს პირობებში. ამ ცენტრებში ექიმებს შეუძლიათ, ყოველდღიურად უზრუნველყონ კლიენტი მედიკამენტებით და ასე გაზარდონ მისი უსაფრთხოება და კომფორტი. ამის საპირისპიროდ, არასამედიცინო, ანუ სოციალური დეტოქსიკაციის ცენტრები კონსულტაციებს, დახმარებას და მეთვალყურეობას კლიენტებს საავადმყოფოს გარეთ სთავაზობს. ასეთი მომსახურებისას სამედიცინო პერსონალიც მზად იქნება დასახმარებლად, მაგრამ ბევრი სოციალური დეტოქსიკაციის ცენტრი თავს არიდებს მედიკამენტების დანიშნვას და აღკვეთის არაფარმაკოლოგიურ მეთოდს იყენებენ.

ანუ კლიენტებს შეუძლიათ, აირჩიონ დეტოქსიკაციის სულ ცოტა, სამი სახიდან ერთ-ერთი: დარჩნენ შინ, მიმართონ არასამედიცინო დეტოქსიკაციის ცენტრს ან სამედიცინო დაწესებულებაში იმკურნალონ. გადაწყვეტილების მიღებისას მათ უნდა გაითვალისწინონ რიგი გარემოებები, მათ შორის - თავიანთი სახლის სიტუაციის სტაბილურობა და მათთვის ხელმისაწვდომი პერსონალური თუ სოციალური მხარდაჭერა. განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია მათი ფიზიკური მდგომარეობის სიმძიმის საკითხი და ალბათობა, რომ აღკვეთა ჯანმრთელობისთვის სერიოზულ საფრთხეს შექმნის. ნივთიერებათა ავადმომხმარე ბევრი კლიენტი განურჩევლად თავსდება სტაციონარულ დეტოქსიკაციის პროგრამაში, დამატებითი მკურნალობის დანიშნვამდე. სინამდვილეში, მეთვალყურეობის ქვეშ დეტოქსიკაცია სჭირდება მხოლოდ მათ, ვისაც ნარკოტიკზე ფიზიკური დამოკიდებულება აღენიშნება. და ამ კლიენტებსაც კი, თუ მათი მდგომარეობა სამედიცინო თვალსაზრისით სტაბილურია, შესაძლოა არასამედიცინო გარემოში ჩაუტარდეთ ეფექტიანი მკურნალობა. ამგვარად, პრინციპი, რომ მკურნალობა უნდა იყოს შეძლებისდაგვარად ნაკლებად თავსმოხვეული, განსაკუთრებით მნიშვნელოვანი ხდება, როცა ვმსჯელობთ დეტოქსიკაციის როლზე კლიენტზე ზრუნვის ზოგად კონტინუუმში.

ამ არეალში მომუშავე კონსულტანტებისთვის კიდევ ერთი მნიშვნელოვანი საკითხი გახლავთ ინდივიდუალური ზრუნვა. დეტოქსიკაცია ვერასოდეს იქნება მკურნალობის და გამოჯანმრთელების გზაზე გადადგმულ პირველ ნაბიჯზე მეტი. კლიენტებთან ამ ეტაპზე მომუშავე კონსულტანტმა სრული შეფასება უნდა მოახდინოს და შეიმუშაოს ინდივიდუალური სამკურნალო გეგმა, რომელშიც ასახული იქნება როგორც გრძელვადიანი, ასევე მოკლევადიანი მიზნები.

რეზიდენტული სარეაბილიტაციო პროგრამები. დეტოქსიკაციის მსგავსად, რეაბილიტაციის პროგრამები შეიძლება განხორციელდეს ან საავადმყოფოებში, ან არასამედიცინო გარემოში. ფაქტობრივად, მკურნალობის ალტერნატივათა რიცხვი იზრდება, რადგან მისი მომწოდებლები სხვადასხვა ექსპერიმენტულ მეთოდებს ცდიან, როგორიცაა ნაწილობრივ ჰოსპიტალიზაცია (პაციენტისთვის სრული სარეაბილიტაციო პროგრამის შეთავაზება დღის განმავლობაში, ღამის გასათევად კი მისი შინ გაშვება) და საავადმყოფოში დარჩენის სხვადასხვა ხანგრძლივობა. თუმცა, საბოლოო ჯამში სარეაბილიტაციო პროგრამებს, როგორც წესი, ბევრი რამ აქვთ საერთო. იმის მიუხედავად, ამ საშუალებას მიმართავს ზოგადი პროფილის საავადმყოფო, ცალკეული სამედიცინო სამკურნალო განყოფილება თუ სოციალური დაწესებულება, თავდაპირველი აქცენტი, როგორც წესი, ისმება უფრო ფსიქოლოგიურ, ვიდრე ფიზიოლოგიურ ფაქტორზე, და უფრო განათლებაზე, ვიდრე მედიცინაზე.

სარეაბილიტაციო პროგრამის მთავარი მიზანია, დაეხმაროს ადამიანებს, ჩაწვდნენ საკუთარ პრობლემებს, და მოამზადოს ისინი აღდგენა/გამოჯანმრთელების ხანგრძლივი პროცესისთვის. იდეალურ შემთხვევაში, სარეაბილიტაციო გარემოში გატარებული დრო კლიენტს უნდა აძლევდეს შესაძლებლობას, ჩამოაყალიბოს პერსონალური აღდგენა/გამოჯანმრთელების მიზნები, ისწავლოს რეციდივის ასარიდებელი ხერხები, მოემზადოს თემში რესოციალიზაციისთვის და დაგეგმოს და განახორციელოს აბსტინენციური ცხოვრების ნირი. ამგვარი პროგრამების მიზნებში შედის კლიენტისთვის სოციალური ფორმატის სწავლების შეთავაზება ალკოჰოლის მოხმარებასთან დაკავშირებული საკუთარი ქცევების გასააზრებლად, მოხმარებით გამოწვეული საკუთარი პრობლემების შესაფასებლად, მოხმარების წანამძღვრების განსასაზღვრად; ასწავლის, რა ხერხით შეინარჩუნონ აბსტინენცია, გააძლიერონ იგი, და ასწავლის რეციდივის მართვას.

სამწუხაროდ, ზოგი სარეაბილიტაციო პროგრამა ამგვარ ყურადღებას არ აქცევს ინდივიდუალურ შეფასებას, ხერხების სწავლებას და რეციდივის პრევენციას. ძალიან ხშირად, სტაციონარულ პაციენტებს აიძულებენ, ჩაერთონ წინასწარ განსაზღვრულ და ყველასთვის ერთგვაროვან ქმედებებში, რომლებიც შეიძლება საერთოდაც არაფრით უკავშირდებოდნენ მათ უნიკალურ პირად საჭიროებებს. ასეთი პროგრამები განსაკუთრებით პრობლემურია, როცა ისინი ფოკუსირებულია მხოლოდ დიდაქტიკურ მეთოდებზე და მიიჩნევენ, რომ თუ კლიენტები „განათლდებიან“ საკუთარი დაავადების შესახებ, ამას რეაბილიტაცია თავისთავად მოჰყვება. სინამდვილეში კი კლიენტებს სჭირდებათ მეტი, ვიდრე ეს მათთვის აბსტინენციის იდეის მიყიდვაა. ამას გარდა, მათ სჭირდებათ დახმარება იმ უნარებისა და რესურსების განსავითარებლად, რომლებსაც შეუძლიათ, გაზარდონ მათი კონტროლი საკუთარ ცხოვრებაზე. მათ სჭირდებათ, იცოდნენ არა მხოლოდ ის, თუ რატომ არის აბსტინენცია სასურველი, არამედ ისიც, თუ როგორ შეიძლება მისი მიღწევა.

კიდევ ერთი საჭირბოროტო საკითხი ნებისმიერი სტაციონარული გარემოსთვის - ეს მისი შესაფერისობის საკითხია ინდივიდუალური კლიენტისთვის. ზოგადად, ამბულატორიული მკურნალობა ან ნაწილობრივ ჰოსპიტალიზაცია სჯობს სრულ ჰოსპიტალიზაციას, რადგან ამგვარად კლიენტებს ეძლევათ შესაძლებლობა, რეალურ საყოფაცხოვრებო გარემოში მოსინჯონ ის, რაც ისწავლეს. იმ კლიენტებმა, რომლებიც კვირების განმავლობაში იყვნენ იზოლირებული სამსახურისგან, ოჯახისგან და სოციალური კავშირებისგან, შეიძლება სწორად ვერ შეაფასონ საკუთარი მდგომარეობის გაუმჯობესება და გამკლავების უნარები. თუ კლიენტი სოციალურად სტაბილური, ფიზიკურად ჯანმრთელი და საკმარისად მოტივირებულია, მაშინ მის ჰოსპიტალიზაციას უნდა ვერიდოთ, ხოლო თუ პიროვნებას მართლაც სჭირდება სტაციონარული მკურნალობა, მაშინ ყველა ღონე უნდა ვიხმაროთ მისთვის თემში დაბრუნების პროცესის გასაადვილებლად.

თერაპიული საზოგადოებები. შედარებით ხანმოკლე სტაციონარული სარეაბილიტაციო პროგრამებისგან განსხვავებით, რომელიც ალკოჰოლიზმის მკურნალობიდან მომდინარეობს, თერაპიულმა საზოგადოებებმა ფართო გავრცელება ჰპოვა, როგორც ნარკოტიკების ავადმოხმარების წინააღმდეგ, განსაკუთრებით - ოპიატების ადიქციის წინააღმდეგ ინტერვენციის საშუალებამ. თუმცა ადრეული თერაპიული საზოგადოებები აღდგენა/გამოჯანმრთელების პროცესში მყოფი ყოფილი წამალდამოკიდებული ადამიანებისგან შედგებოდა, წლების მერე მათ საქმიანობაში სულ უფრო მეტი პროფესიონალი კონსულტანტი ჩაერთო. თუმცა, მის უმთავრეს ფასეულობად, მაინც ურთიერთდახმარება რჩება.

თერაპიული საზოგადოების განვითარების კვალად ჩამოყალიბდა აზრი, რომ მის წევრებს ძალიან დიდხანს - მთელი წლით ან უფრო მეტ ხანს უნდა ეცხოვრათ ამ იზოლირებულ გარემოში. ამ მოდელის ეფექტურობა დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენად აქვს თითოეულ ინდივიდს შეგნებული თავისი ვალდებულება მთელი საზოგადოების წინაშე.

კოენი (Cohen, 1985) ჩამოთვლის 12 მახასიათებელს, რომლებიც, როგორც წესი, საერთოა თერაპიული საზოგადოებებისთვის. ესენია: (ა) საზოგადოებაში მიღების რთული პოლიტიკა, (ბ) ქარიზმატული ლიდერები, (გ) აქცენტის დასმა პერსონალურ პასუხისმგებლობაზე, (დ) ორმხრივი ურთიერთდახმარება, (ე) თვითშეფასება და აღმსარებლობა, (ვ) სტრუქტურის და დისციპლინის არსებობა, (ზ) დაჯილდოების და დასჯის სისტემის არსებობა, (თ) დიდი ოჯახის სტატუსი, (ი) სოციუმისგან გაცალკევება, (კ) საშტატო პერსონალი, რომლებიც არ მიიჩნევიან ავტორიტეტებად, (ლ) ისეთი მხასიათებლების წახალისება, როგორიცაა არაძალადობა და პატიოსნება, და (მ) აქცენტის დასმა მუშაობაზე.

თერაპიულ საზოგადოებებთან დაკავშირებული შეშფოთების მიზეზი ნაწილობრივ ეს მახასიათებლებიც გახლავთ. ამ მოდელის ნაკლი მდგომარეობს იმაში, რომ მისი არსობრივი ფასეულობებია სოციუმისგან გამოცალკევება, ხანგრძლივი იზოლაცია და დაძალება, რომ წევრი კოლექტიურ ერთობას ემორჩილებოდეს. მაშინ, როცა სხვა სამკურნალო გარემოში ეფექტიანობის უმთავრეს ფაქტორად რჩება ინდივიდუალური კლიენტისთვის შესაფერისი მიდგომის შერჩევა.

მეთადონით ჩანაცვლების პროგრამები. ჰეროინზე დამოკიდებულების სამკურნალოდ მეთადონის გამოყენება დოულმა და ნისვანდერმა (Dole and Nyswander, 1965) დაიწყეს 1960-იან წლებში, ნიუ-იორკში. ამ სინთეტიკური ოპიატის გამოყენება მიზნად ისახავდა პაციენტის რეაბილიტაციას, ნაცვლად აბსტინენციისა - რათა ადამიანებს, თუ ნარკოტიკებზე დამოკიდებულებას თავს ვერ დააღწევდნენ, პროდუქტიული ცხოვრება მაინც ჰქონოდათ.

მეთადონით ჩანაცვლების, როგორც მკურნალობის სახეობის, მნიშვნელობა განსაკუთრებით გაიზარდა უკანასკნელ ათწლეულებში, ნაწილობრივ მაინც იმ მიზეზით, რომ ის განიხილება ხერხად, კლიენტს ჩამოსცილდეს იმ ცხოვრების ნი რის საშიშროებები და არასტაბილურობა, რომელიც უკანონო ნარკოტიკის მოპოვებასა და გამოყენებასთან არის დაკავშირებული. იდეალურ შემთხვევაში, მეთადონი „ათავისუფლებს კლიენტს უკანონო ჰეროინის მოპოვების წნეხისგან, ინექ ციის საშიშროებებისგან და ემოციურ უკიდურესობებს შორის რყევისგან, რასაც ოპიატების უმრავლესობა წარმოშობს“ (Polich, et al., 1984, გვ. 95). ამგვარად, მისი გამოყენება შესაძლებელს ხდის გარკვეული დონის ფიზიკური, სოციალური თუ ემოციური სტაბილურობის მოპოვებას, რაც ვერ მოხერხდებოდა, ჰეროინის მოხმარება რომ გაგრძელებულიყო. ამ სტაბილურობას კიდევ უფრო უწყობს ხელს ის ფაქტი, რომ მეთადონის მოქმედება ჰეროინისაზე უფრო დიდხანს გრძელდება და ეს შესაძლებელს ხდის, თითოეული დოზა კლინიკური მეთვალყურეობის ქვეშ იქნეს მიღებული.

წლების განმავლობაში წამოიჭრებოდა კითხვები არა იმდენად მეთადონის გამოყენების მართებულობაზე, არამედ კონტექსტზე, რომელშიც იგი გამოიყენებოდა. თავდაპირველად ბევრი დაწესებულება მეთადონით ჩანაცვლებას ერთგვარ ვაკუუმში ახდენდა, ისე, რომ არანაირი სხვა მკურნალობა აუცილებლად არ მიიჩნეოდა. ახლა კი აღიარებულია, რომ საჭიროა, ეს მეთოდი ჩაისვას მკურნალობის გეგმის კონტექსტში, რომელშიც ჩართული იქნება კონსულტაციები და რეაბილიტაციის მიღწევის სხვა მცდელობები. აღიარებული იქნა ისიც, რომ მეტი ყურადღება უნდა მიექცეს საკითხს: მეთადონით ჩანაცვლება პრობლემის მოკლევადიანი გადაწყვეტაა თუ გრძელვადიანი პანაცეა.

ამბულატორიული საკონსულტაციო დაწესებულებები. ამბულატორიული კონსულტირება ნივთიერებათა ავადმოხმარების თემაზე მრავალნაირ გარემოში წარმოებს, დაწყებული მრავალპროფილიანი სათემო ფსიქიკური ჯანმრთელობის ცენტრებიდან, კერძო პრაქტიკოსების ოფისებით დამთავრებული; უაღრესად ინტენსიური ყოველდღიური ჯგუფური შეხვედრებიდან ვიდრე თვეში ორჯერ ჩატარებულ ინდივიდუალურ სესიებამდე; და ხანმოკლე ინტერვენციებიდან ხანგრძლივ მკურნალობამდე. თუმცა კი ამბულატორიული კონსულტირება განსხვავდება სხვადასხვა კონსულტანტებთან და დაწესებულებებში, მისი პოზიტიური ასპექტები საკმაოდ თანმიმდევრული ჩანს.

უპირველესად, ამბულატორიული კონსულტირება მაღალი ხარისხის ინდივიდუალიზების შესაძლებლობას იძლევა. რასაკვირველია, სტაციონარული კონსულტანტები ყოველთვის ცდილობენ, მკურნალობის გეგმა რაც შეიძლება ინდივიდუალიზებული გახადონ. თუმცა, რეალობაში, ჯგუფზე ორიენტირებული მკურნალობა და ყოველდღიური სტრუქტურის ჩამოყალიბების საჭიროება ნამდვილ დიფერენციას ხშირად არაპრაქტიკულს ხდის. ამბულატორიული კონსულტირება, პირიქით, მთლიანად დაფუძნებულია შეხედულებაზე, რომ ყოველი ინტერვენცია შეიძლება დაიგეგმოს კონკრეტული კლიენტის საჭიროების გათვალისწინებით.

მეორე, ამბულატორიული კონსულტირება წაახალისებს ისეთი სამკურნალო გეგმების შემუშავებას, რომლებიც ეფუძნება როგორც გრძელ, ასევე მოკლევადიან მიზნებს. ისევ და ისევ, სტაციონარული პაციენტებისთვის და მათი კონსულტანტებისთვის ძნელია, შორეულ მომავალზე იფიქრონ. შორეული მიზნები დასახულია, როგორც იდეალი, მაგრამ რადგანაც ტიპურ სარეაბილიტაციო პროგრამას მხოლოდ უახლოესი მიზნების გადაჭრა შეუძლია, როგორც კონსულტანტები, ასევე კლიენტებიც, როგორც წესი, ფოკუსირებას ახდენენ კონკრეტულ, იოლად მისაღწევ დასასრულზე. ამბულატორიულ კონსულტანტებს, პირიქით, შეუძლიათ იმუშაონ კლიენტებთან მანამ, სანამ თანდათანობით მათ ყველა საჭიროებას არ მიხედავენ. შეიძლება, ამ დროს უპირატესობა მაინც მოკლევადიან მიზნებს ეთმობოდეს, მაგრამ კონსულტანტსა და კლიენტს შეუძლიათ, ყოველი შემდეგი მიღწევა საბოლოო მიზნისკენ მიმავალ მორიგ საფეხურად განიხილონ.

მესამეც, ამბულატორიული კონსულტირება კლიენტებს აძლევს შესაძლებლობას, ჩვეულ გარემოში მოსინჯონ ახალი ქცევა. ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობის ეფექტიანობის დიდი წილი დაფუძნებულია იმაზე, რომ კლიენტს ეძლევა შესაძლებლობა, გადახედოს ჩვეულ ქცევებს, შეისწავლოს გარემოს მინიშნებები, რომლებიც, როგორც წესი, გავლენას ახდენენ ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების მოხმარებაზე და გამოიმუშაოს გამკლავების ქცევების უფრო ფართო რეპერტუარი. ამბულატორიული კონსულტირება აძლიერებს ამ პროცესს იმით, რომ პიროვნებას აძლევს შესაძლებლობას, მოსინჯოს ახალი ქცევები და პოზიციები, ისე, რომ იმავდროულად იცოდეს, მორიგ საკონსულტაციო სეანსზე შეეძლება ყოველი ახალი ექსპერიმენტის განხილვა. ამას გარდა, ამბულატორიული კონსულტირება იძლევა მკურნალობის გეგმის იოლად შეცვლის შესაძლებლობას, თუ კლიენტს წინ რამე გაუთვალისწინებელი სირთულე გადაეღობება.

თუმცა ამბულატორიული კონსულტირება უპირატეს მოდელად უნდა იყოს განხილული, ის მაინც არ არის ყველა კლიენტისთვის შესაფერისი. ამბულატორიული ინტერვენციისთვის ყველაზე შესაფერისი კანდიდატი ისაა, ვისაც შეუძლია დამოუკიდებლად ფუნქციონირება ყოველდღიურ რეჟიმში, ვისაც მოეპოვება ფხიზელი თუ სწორი ცხოვრებისთვის სოციალური მხარდაჭერის რესურსები, ვისი მდგომარეობაც სამედიცინო თვალსაზრისით სტაბილურია და ვისაც აქვს უნარი და მოტივაცია, უარი თქვას ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე, სანამ ცხოვრების ახალი სტილი გაუმყარდებოდეს. რაკი ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემათა ადრეული ამოცნობა თანდათან ნორმად იქცევა, კლიენტების სულ უფრო მეტი და მეტი წილი მოერგება ამ პროფილს.

თანამშრომელთა დახმარების პროგრამები. ერთ-ერთი მიზეზი იმისა, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემები ახლა უფრო ადრეულ ეტაპზე გამოვლინდება, ვიდრე ადრე, ბიზნესსა და ინდუსტრიაში ნარკოტიკებისა და ალკოჰოლის პროგრამების ზრდა გახლავთ. საკონსულტაციო პროგრამები, რომლებიც შექმნილია თანამშრომლებისთვის მათივე სამუშაო გარემოში, ახლა ცნობილია „თანამშრომელთა დახმარების პროგრამების“ სახელით და მათ საქმე აქვთ არა მხოლოდ ნივთიერებათა ავადმოხმარებასთან, არამედ ფსიქიკური და ფიზიკური ჯანმრთელობის სხვადასხვა პრობლემებთან, რომლებიც შესაძლოა სამუშაოს შესრულებაზე ახდენდეს გავლენას. თანამშრომელთა დახმარების კონცეფცია აღმოცენებულია 1940-იანი წლების ინდუსტრიული ალკოჰოლიზმის პროგრამებიდან; ალკოჰოლისა და ნარკოტიკების პრობლემები კვლავაც უმთავრესია თანამშრომელთა დახმარების კონსულტანტთა საქმეებს შორის, თუ სხვა არა, იმ მიზეზის გამო მაინც, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარებასა და მუშაობის ხარისხის გაუარესებას შორის თვალსაჩინო კავშირი არსებობს. კონსულტანტებს, რომლებიც თანამშრომელთა დახმარების პროგრამაში (employee assistance program, EAP) მუშაობენ, მოეთხოვებათ, რომ კარგად იყვნენ ჩახედული და გაწაფული ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემათა ამოცნობასა და მათთან გამკლავებაში. მათი უმთავრესი როლია შეფასება და გადამისამართება და არა გრძელვადიანი საკონსულტაციო ურთიერთობის აგება.

თანამშრომელთა დახმარების პროგრამის ფარგლებში, იმ კლიენტებს, რომლებსაც აქვთ ჯანმრთელობის სერიოზული ფიზიკური თუ ფსიქოლოგიური ხასიათის პრობლემები, აკავშირებენ სამკურნალო რესურსებთან მისი დამქირავებელი ორგანიზაციის გარეთ, ასე რომ, ამ პროგრამის კონსულტანტებს არ მოეთხოვებათ მკურნალობის თუ გრძელვადიანი თერაპიის შეთავაზება. როდესაც ისინი თანამშრომლებს კონსულტაციას უტარებენ, მათი მიზანი დროებითი დახმარება და მხარდაჭერაა, რათა კლიენტმა მოიპოვოს ან დაიბრუნოს საკუთარ თავზე პასუხისმგებლობა. თანამშრომელთა დახმარების სპეციალისტები გასცემენ კონსულტაციას ამ სიტყვის პირდაპირი მნიშვნელობით: ეხმარებიან პიროვნებებს, შეიძინონ უნარები და მოახდინონ საკუთარი რესურსების მობილიზაცია, რათა შეძლონ პრობ ლემურ სიტუაციებთან გამკლავება და საკუთარი გარემოცვის კონტროლის რაც შეიძლება მაღალ დონეს მიაღწიონ. თანამშრომელთა დახმარების კონსულტანტის მიერ შეთავაზებული დახმარება მოკლევადიანი და პრაგმატულია და პრობლემის გადაჭრაზეა ორიენტირებული.

თანამშრომელთა დახმარების პროგრამა, თავისთავად, არ გახლავთ მკურნალობის ხერხი. ის უფრო არის მეთოდი, დახმარება გაეწიოს სამუშაო ორგანიზაციებს, ეფექ ტიანად და ჰუმანურად გადაჭრან შრომის პროდუქტიულობასთან დაკავშირებული პრობლემები. ასე რომ, EAP-ის კონსულტანტი არის ორგანიზაციისთვის ადამიანური რესურსების შესახებ კონსულტაციის გამწევიც და თანამშრომლების მომმსახურებელიც.

შესაძლოა, ყველაზე უფრო რთული გამოწვევა, რის წინაშეც აღმოჩნდებიან ხოლმე ბიზნესსა და ინდუსტრიაში ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონსულტანტები, გახლავთ ის, რომ მათ უნდა შეძლონ ამ ორი როლის ერთდროულად მორგება: გამოიყენონ თავიანთი კლინიკური უნარები და იმავდროულად, იმუშაონ იმის უზრუნველსაყოფად, რომ ორგანიზაცია, როგორც ერთიანი ორგანიზმი, თანამშრომელთა დახმარების კონცეპტს სიძნელეთა მოგვარების ქმედით ხერხად მიიჩნევდეს. ფასეულობათა პოტენციური კონფლიქტი თავიდან იქნება არიდებული, თუ პროგრამა განხილული იქნება ორგანიზაციის ბაზაზე არსებულ სისტემად, რომელიც შემდეგ კომპონენტებს შეიცავს:

თანამშრომელთა დახმარების სპეციალისტები, ნივთიერებათა ავადმოხმარების ყველა ეფექტიანი კონსულტანტის მსგავსად, აღიარებენ, რომ მნიშვნელოვანია, მათი მეთოდები მოერგოს იმ პიროვნებებს, რომლებსაც ემსახურებიან.

კონსულტაციის გაწევის კომპეტენციები

როგორც უკვე ვნახეთ, კონსულტაცია, რომელიც ნივთიერებათა ავადმოხმარებისა და ადიქციის პრობლემებს ეხება, მრავალგვარ გარემოში მიმდინარეობს ხოლმე. თუმცა, საზოგადოდ, ეფექტიან პრაქტიკასთან ასოცირებული კომპეტენციები, როგორც წესი, ყველა სპეციალისტისთვის ერთი და იგივეა. ადიქციის ტექნოლოგიის სატრანსფერო ცენტრების ნაციონალური კურიკულუმის კომიტეტმა (Addiction Technology Transfer Centers National Curriculum Committee, 2006) დაწვრილებით ჩამოაყალიბა კომპეტენციები, რომლებიც ამ სფეროში წარმატებულ მუშაობას უდევს საფუძვლად და განსაზღვრა პრაქტიკის რვა განზომილება, რომლებიც აუცილებლად მიიჩნია ნივთიერებათა ავადმოხმარების კონსულტაციის ეფექტიანად წარმართვისთვის. პრაქტიკის განზომილებები იყო შემდეგი: (ა) კლინიკური შეფასება, რაც მოიცავს სკრინინგსა და გამოკვლევას; (ბ) მკურნალობის დაგეგმვა; (გ) გადამისამართება; (დ) სერვისის კოორდინირება; (ე) კონსულტირება, რაც მოიცავს ინდივიდუალურ, ჯგუფურ და ოჯახურ კონსულტაციებს; (ვ) კლიენტის, ოჯახის და თემის განათლება; (ზ) დოკუმენტაციის წარმოება; და (თ) პროფესიული და ეთიკური პასუხისმგებლობა.

თუმცა კი ამ განზომილებათაგან თითოეულის განსახორციელებლად საჭირო კომპეტენციები იქნა განსაზღვრული, ჩვენი წიგნის მიზნებისთვის განსაკუთრებით რელევანტურია ისინი, რომლებიც სპეციფიკურად კონსულტაციის განზომილებებთანაა და კავშირებული. პიროვნებისთვის კონსულტაციის გასაწევად საჭირო კომპეტენციები, რომლებიც ადიქციის ტექნოლოგიის სატრანსფერო ცენტრების ნაციონალური კურიკულუმის კომიტეტის (2002, გვ. 101-111) მიერ განისაზღვრა, გახლავთ შემდეგი:

კონსულტირება

განსაზღვრება: თანამშრომლობითი პროცესი, რომელიც ხელს უწყობს კლიენტის წინსვლას ორმხრივი შეთანხმებით დადგენილი მიზნებისკენ სვლაში.

კონსულტირება მოიცავს მეთოდებს, რომლებიც სენსიტიურია კონკრეტული კლიენტის თვისებების და მისთვის მნიშვნელოვან ადამიანებზე ზეგავლენის მიმართ, ისევე, როგორც კლიენტის კულტურული და სოციალური კონტექსტის მიმართ. კონსულტირებაში კომპეტენცია ეფუძნება ადიქციის თემაზე კონსულტაციის გაწევის სხვადასხვა მეთოდების წვლილის აღიარებას, დაფასებასა და ჯეროვნად გამოყენების უნარებს - რამდენადაც ეს მეთოდები გამოიყენება პიროვნებებზე, ჯგუფებზე, ოჯახებზე, წყვილებზე და მნიშვნელოვან ადამიანებზე ზრუნვის მოდალობებში.

ელემენტი: ინდივიდუალური კონსულტაცია

კონსულტაციის გაწევის ეს კომპეტენციები შეესატყვისება თემატიკას, რომელიც მომდევნო თავებშია მოცემული.

კონსულტანტები კლიენტის პრობლემებს შეიძლება განიხილავდნენ „ნივთიერებათა ავადმოხმარებასთან“ დაკავშირებულად, თუ ალკოჰოლის ან სხვა ნარკოტიკის განგრძობით მოხმარება გავლენას ახდენს მის სოციალურ თუ პროფესიულ ფუნქციონირებაზე. ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემებთან მუშაობისას კონსულტანტმა უნდა გაითვალისწინოს თავისი კლიენტის ინდივიდუალური განმასხვავებელი ნიშნები. იმ ზოგად პრინციპებს შორის, რომლებიც შეიძლება დაეხმაროს ნივთიერებათა ავადმოხმარების თემაზე მომუშავე კონსულტანტებს ეფექტიან საქმიანობაში, გახლავთ: (ა) მტკიცებულებებზე დაფუძნებულ პრაქტიკაზე ფოკუსირება; (ბ) ყველა კლიენტთან თავაზიანი და პოზიტიური მიდგომის გამოყენება; (გ) ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემების განხილვა კონტინუუმად არაპრობლემურიდან პრობლემურ მოხმარებამდე, „ან/ან სიტუაციის“ გამოყენების ნაცვლად; (დ) კლიენტებთან თანამშრომლობა ცვლილების ინდივიდუალური გეგმის შესადგენად; (ე) ინტერვენციის ხასიათის განსაზღვრა იმის გათვალისწინებით, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარება სოციალურ კონტექსტში ზის; (ვ) მულტიკულტურული პერსპექტივის გამოყენება კლიენტების მრავალფეროვანი პოპულაციის საჭიროებების დასაკმაყოფილებლად; და (ზ) გაცნობიერება იდეისა, რომ კლიენტის ადვოკატობა კონსულტანტის როლის უმნიშვნელოვანესი შემადგენელი ნაწილია.

ამ მითითებებს მივყავართ ისეთი მკურნალობისკენ, რომელიც ინდივიდუალიზებულია და არა დიფუზიური, და რომლის ყურადღების არეალში კონკრეტულად ალკოჰოლის ან ნარკოტიკების მოხმარების ქცევის გარდა ცხოვრების სხვა ასპექტებიც ექცევა. კონტექსტები, რომლებშიც შეიძლება ამ სახის კონსულტაციები ტარდებოდეს, არის ზოგადი სათემო გარემო, დეტოქსიკაციის ცენტრები, სტაციონარული რეაბილიტაციის პროგრამები, თერაპიული საზოგადოებები, მეთადონის პროგრამები, ამბულატორიული საკონსულტაციო დაწესებულები და თანამშრომელთა დახმარების პროგრამები. იმის მიუხედავად, კონსულტანტი თავს თვლის ზოგად სპეციალისტად თუ ნივთიერებათა ავადმოხმარების სპეციალისტად, მას შეუძლია, ამ წიგნში აღწერილი მეთოდები თავისი კლიენტების საჭიროებებს მოარგოს. ჩვენი წიგნის მთავარი მიზანია, აღწეროს მიდგომები, რომლებსაც ბოლოდროინდელი კვლევები ყველაზე მეტად უჭერს მხარს და ნივთიერებათა ავადმოხმარების რთულ პრობლემებთან ინდივიდუალიზებული, მრავალგანზომილებიანი მიდგომა წაახალისოს.

1. პირველ თავში გამოთქმულია მოსაზრება, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემები განხილული უნდა იქნეს კონტინუუმში და ადიქცია ან ალკოჰოლიზმი დიქოტომიად არ უნდა წარმოვიდგინოთ. აქვე გვთავაზობენ იდეას, რომ ყოველი კლიენტისთვის შერჩეული მკურნალობა ინდივიდუალიზებული უნდა იყოს, მისი საჭიროებების და მიზნების საუკეთესოდ დასაკმაყოფილებლად. რა შედეგის მომტანი შეიძლება იყოს ეს იდეები მორიგი კლიენტისთვის?

ბობს, რომლის ასაკიც 20 წელს გადასცდა, აკავებენ ალკოჰოლის ზემოქმედების ქვეშ მანქანის მართვის გამო. რადგან ეს უკვე მეორე დაკავებაა, უსჯიან ალკოჰოლიზმის მკურნალობის კურსში სავალდებულო მონაწილეობას. კონსულტანტი, რომელსაც მისი შემთხვევა აბარია, უწერს 28-დღიან სტაციონარულ პროგრამას და აძლევს რეკომენდაციას, დაესწროს ანონიმ ალკოჰოლიკთა (Alcoholics Anonymous) შეკრებებს.

ბობი მართლაც ერთვება ამ პროგრამაში, რადგან იცის, რომ სხვანაირად მართვის უფლებას ვერ დაიბრუნებს. მართვის მოწმობა კი სჭირდება სამსახურში, ის ელექტრიკოსია. მაგრამ რამდენიმე დღის მონაწილეობის მერე ის ტოვებს პროგრამას და ამბობს, რომ ეს სამისო საქმე არ არის. მას არასოდეს უგრძვნია ალკოჰოლზე დამოკიდებულების ფიზიკური ნიშნები და არ სჯერა, რომ თავის ცხოვრებას ვერ აკონტროლებს. მკურნალობის წამყვანები და ჯგუფის წევრები მას აძალებენ, აღიაროს და ხმამაღლა გამოთქვას, რომ ის ალკოჰოლიკია, მაგრამ ის უარს ამბობს ამის გაკეთებაზე. აცხადებს, რომ, თუ დასჭირდა, მართვის მოწმობის გარეშეც დაჯდება საჭესთან და მომავალში შეეცდება, თავი შეიკავოს ნასვამ მდგომარეობაში მანქანის მართვისგან.

2. ამ თავში გამოთქმულია მოსაზრება, რომ მკურნალობა უნდა იყოს მრავალგანზომილებიანი, თვითეფექტიანი და თვით-გამაძლიერებელი, და სენსიტიური კლიენტების განსხვავებულ პოპულაციათა საჭიროებების მიმართ. რა შედეგის მომტანი შეიძლება იყოს ეს იდეები მორიგი კლიენტისთვის?

ჟანინი მოიხმარდა კოკაინს თავისი პირველი ფეხმძიმობის მთელ პერიოდში და თავს ბედნიერად მიიჩნევს, რომ მისი 2,5 წლის შვილი ჯანმრთელია. როდესაც მეორედ დაფეხმძიმდება, დედა დაიყოლიებს, ნარკოტიკისთვის თავის დანებება სცადოს. პროგრამა, რომელიც ფეხმძიმე პაციენტის მიღებაზე დათანხმდება, არცთუ იოლი მოსაძებნი აღმოჩნდება, მაგრამ საბოლოოდ იგი ერთვება საავადმყოფოს პროგრამაში. მისი მეორე შვილი ახლა 3 თვისაა და ჟანინი ძალიან ცდილობს, თავი შეიკავოს ნარკოტიკის მიღებისგან.

მისი კონსულტანტები დიდად იმედიანად არ არიან ჟანინის მომავლის თაობაზე, და ამას რამდენიმე მიზეზი აქვს. ჟანინმა, რომელიც სკოლის დამამთავრებელი კლასების წარმატებული მოსწავლე იყო, დაფეხმძიმების მერე მიატოვა სწავლა. თავისი ნარკოისტორიის, არასაკმარისი განათლების და ბავშვზე ზრუნვის გამო სამუშაო ვერ იშოვა. თავისი შვილების არც ერთი მამისგან არ იღებს ემოციურ თუ ფინანსურ დახმარებას. დედა ძალიან ეხმარება, მაგრამ მასაც არცთუ დიდი შესაძლებლობები აქვს. ჟანინს უყვარს თავისი შვილები, მაგრამ ამბობს, რომ ვერ არის ისე კარგი დედა, როგორსაც ისურვებდა, რომ იყოს. ეშინია, რომ დაკარგავს ბავშვებს.

Addiction Technology Transfer Centers National Curriculum Committee. (2006). Addiction counseling competencies: The knowledge, skills, and attitudes of professional practice (2nd ed.). Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

Ball, S. A., Martino, S., Nich, C., Frankforter, T. L., Van Horn, D., Crits-Christoph, P., et al. (2007). Site matters: Multisite randomized trial of motivational enhancement therapy in community drug abuse clinics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75(4), 556-567.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: Freeman.

Burke, P. J., Da Silva, J. D., Vaughan, B. L., & Knight, J. R. (2005, December 26). Training high school counselors on the use of motivational interviewing to screen for substance abuse. Substance Abuse, 26(3-4), 31-34.

Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., Farentinos, C., et al. (2006). Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol Dependence, 1(3), 301-312.

Center for Substance Abuse Treatment. (2000). Changing the conversation: Improving substance abuse treatment: The national treatment plan initiative. Vol. 1. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services.

Drug Policy Alliance. (2002). Effectiveness of the War on Drugs. Retrieved February 24, 2009, from http://www.drugpolicy.org/library/factsheets/effectivenes/

Dennis, H., Godley, S. H., Diamond, G., Tims, F. M., Babor, T., Donaldson, J., et al. (2004). The cannabis youth treatment study: Main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27(3), 197-213.

Dole, V. P., & Nyswander, M. E. (1965). A medical treatment for diacetyl morphine (heroin) addiction: A clinical trial with methadonehydrochloride. Journal of the American Medical Association, 193, 64ff.

Eliason, M. J. (2007). Improving substance abuse treatment: An introduction to the evidencebased?practice movement. Thousand Oaks, CA: Sage.

Fals-Stewart, W., Birchler, G. R., & Kelley, M. L. (2006). Learning sobriety together: A randomized?clinical trial examining behavioral couples therapy with alcoholic female patients.?Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 579-591.

Fields, G. (2009, May 14). White House Czar calls for end to War on Drugs. Wall Street Journal,?A3.

Ginsburg, J. I. D., Mann, R., Rotgers, F., & Weekes, J. R. (2002). Motivational interviewing?with criminal justice populations. In W. R. Miller & S. Rollnick (Eds.), Motivational interviewing:?Preparing people for change (pp. 333-346). New York: Guilford.

Gladwell, M. (2000). The tipping point: How little things can make a difference. Boston: Little,?Brown & Company.

Hettema, J., Steele, J., & Miller, W. R. (2005, April). Motivational interviewing. Annual Review?of Clinical Psychology, I, 91?111.

Holcomb-McCoy, C., & Mitchell, N. A. (2007). Promoting ethnic/racial equality through?empowerment-based counseling. In C. C. Lee (Ed.), Counseling for social justice (pp.?137?157). Alexandria, VA: American Counseling Association.

Institute of Medicine (1990). Broadening the base of treatment for alcohol problems. Washington,?DC: National Academy Press.

Institute of Medicine. (2002). Unequal treatment: Confronting racial and ethnic disparities in?health care. Washington, DC: National Academy Press.

Lewis, J. A., & Arnold, M. S. (1998). From multiculturalism to social action. In C. C. Lee &?G. Walz (Eds.), Social action: A mandate for counselors (pp. 51-66). Alexandria, VA:?American Counseling Association.

Lewis, J. A., Arnold, M. S., House, R., & Toporek, R. L. (2002). American Counseling Association?Advocacy Competencies. Retrieved January 15, 2005, from http://www.counseling.org/Publications

Lewis, J. A., & Elder, J. (In press). Substance abuse counseling and social justice advocacy. In

M. Ratts, R. Toporek, & J. A. Lewis (Eds.). ACA Advocacy Competencies: A social justice?framework for counselors. Alexandria, VA: American Counseling Association.

Liddle, H. A., Rowe, C. L., Dakof, G. A., Henderson, C. E., & Greenbaum, P. E. (2009). Multidimensional?family therapy for young adolescent substance abuse: Twelve-month outcomes of?a randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(1), 12-25.

Maisto, S. A., Conigliaro, J., McNeil, M., Kraemer, K., Conigliaro, R. L., & Kelley, M. E.?(2001). Effects of two types of brief intervention and readiness to change on alcohol use?in hazardous drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 62(5), 605-614.

Marlatt, G. A. (1998). Basic principles and strategies of harm reduction. In G. A. Marlatt (Ed.),?Harm reduction: Pragmatic strategies for managing high-risk behaviors (pp. 49-66). New?York: Guilford Press.

Marlatt, G. A., Parks, G. A., & Witkiewitz, K. (2002). Clinical guidelines for implementing?Relapse Prevention Therapy: A guideline developed for the Behavioral Health Recovery?Management Project. Seattle: University of Washington, Addictive Behaviors Research?Center.

Meyers, R. J., & Smith, J. E. (1995). Clinical guide to alcohol treatment: The community reinforcement?approach. New York: Guilford Press.

Miller, W. R. (1985). Controlled drinking: A history and critical review. In W. R. ?

Miller (Eds.).?Alcoholism: Theory, research, and treatment (pp. 5838-595). Lexington, MA: Ginn Press.

Miller, W. R. (1996). Motivational interviewing: Research, practice, and puzzles. Addictive?Behaviors, 21, 835?842.

Miller, W. R. (2000). Rediscovering fire: Small interventions, large effects. Psychology of?Addictive Behaviors, 14(1), 6?18.

Miller, W. R., & Carroll, K. M. (2006). Drawing the scene together: Ten principles, ten recommendations.?In W. R. Miller & K. M. Carroll (Eds.), Rethinking substance abuse: What the?science shows, and what we should do about it (pp. 293-311). New York: The Guilford Press.

Moos, R. H. (2006). Social contexts and substance use. In W. R. Miller & K. M. Carroll (Eds.),?Rethinking substance abuse: What the science shows, and what we should do about it (pp.?182-200). New York: The Guilford Press.

Monti, P. M., Colby, S., & O'Leary, T. (2004). Reaching teens through brief interventions. New?York: The Guilford Press.

Mun, E. Y., White, H. R., & Morgan, T. J. (2009). Individual and situational factors that influence?the efficacy of personalized feedback substance use interventions for mandated college?students. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 77(1), 88?102.

National Institute on Drug Abuse (2004). National Institute on Drug Abuse: Strategic plan on?reducing health disparities. Retrieved February 25, 2009, from http://www.drugabuse.gov/StrategicPlan/HealthStratPlan.html

National Quality Forum (2005). Evidence-based treatment practices for substance use disorders:?Executive summary. Retrieved April 30, 2009, from http://www.qualityforum.org/publications/reports/sud.asp

Nowinski, J. (2006). The twelve step facilitation outpatient program: The Project MATCH?twelve step treatment protocol. Facilitator guide. Center City, MN: Hazelden Foundation.

Pecoraro, C. (2000, December). Understanding gay, lesbian and bisexual issues in treatment.?Counselor: The Magazine for Addiction Professionals, 1, 23-32.

Polich, J. M., Ellickson, P. L., Reuter, P., & Kahan, J. P. (1984). Strategies for controlling?adolescent drug use. Santa Monica, CA: Rand Corp.

Rohsenow, D. J., Monti, P. M., Martin, R. A., Colby, S. M., Myers, M. G., Gulliver, S. B., et al.?(2004). Motivational enhancement and coping skills training for cocaine abusers: Effects?on substance use outcomes. Addiction, 99(7), 862?874.

Rollnick, S., & Miller, W. R. (1995). What is motivational interviewing? Behavioural and

Cognitive Psychotherapy, 23, 325-334.

Rubak, S., Sandboek, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55(513), 305-312.

Sentencing Project. (2009). Drug policy. Retrieved April 30, 2009, from http://sentencingproject.?org/IssueAreaHome.aspx?IssueID=5

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2009a). What is evidence-based??Retrieved April 1, 2009, from http://www.nrepp.samhsa.gov/about-evidence.asp

Substance Abuse and Mental Health Services Administration. (2009b). SAMHSA's National?Registry of Evidence-based Programs and Practices. Retrieved April 1, 2009 from http://www.nrepp.samhsa.gov/listofprograms.asp?textsearch=&ShowHide=1&Sort=1&T5=5?Sue, D. W., Arredondo, P., & McDavis, R. J. (1992). Multicultural counseling competencies and?standards: A call to the profession. Journal of Counseling & Development, 70, 477-486.

მთელი არსებული ისტორიის მანძილზე ქიმიურ ნივთიერებებს ხან განადიდებდნენ მათი მოტანილი სარგებლის სახელით, ხანაც სწყევლიდნენ მათგან გამოწვეული პრობლემების გამო. ეს შეიძლება დღესაც დავინახოთ, თუნდაც უბრალოდ იმა ში, თუ როგორ განარჩევენ ადამიანები ერთმანეთისგან წამლებსა და ნარკოტიკებს. თუმცა, უნდა აღინიშნოს, რომ ზოგიერთი პრობლემა, რომელიც მიეწერება ნარკოტიკების მოხმარებას, დაფუძნებულია უფრო საზოგადოების ფასეულობებზე, მის მიერ ნარკოტიკების მოხმარებისა და მომხმარებლის აღქმაზე, ვიდრე თვით ნარკოტიკების ფარმაკოლოგიურ თვისებებზე. მხოლოდ მაშინ, თუ ჩვენთვის გასაგები იქნება ნარკოტიკების მოქმედება და მათი შესაძლებლობები, შეგვეძლება, დავიწყოთ ნარკოტიკების ეფექტების გარჩევა ქცევის სხვა შესაძლო მიზეზებისგან (მაგ., ისეთებისგან, როგორიცაა ფსიქიკური დაავადებები, რასული, კულტურული, გენდერული, ასაკობრივი თუ განვითარების ფაქტორები).

არსებობს რიგი მიზეზებისა, რომელთა გამოც ნივთიერებათა ავადმოხმარების სპეციალისტები კარგად უნდა ერკვეოდენ ფარმაკოლოგიაში. ეს დაეხმარებათ კლიენტებთან კომუნიკაციაში, რაპორტსა და ემპათიაში, კონსულტაციებსა და გადამისამართებაში სხვა პროფესიონალებთან, აგრეთვე, პროფესიული კომპეტენციის შე ნარჩუნებაში (თანამედროვეობას მიყოლა). ამას გარდა, ნივთიერებათა ავად-მოხმარების სპეციალისტებს შეუძლიათ გავლენა მოახდინონ სოციალურ პოლიტიკაზე ნარკოტიკების მოხმარების და ავადმოხმარების შესახებ არსებული მითების, მცდარი შეხედულებების და არასწორი ინფორმაციის გაქარწყლებით.

ნარკოტიკების ეფექტები ყველაზე უკეთ შეიძლება გაგებული იქნეს, როგორც ცვლადების ოთხი ჯგუფის რთული ურთიერთქმედების შედეგი. ეს ცვლადებია: ა) თვით ნივთიერების მახასიათებლები, ბ) მომხმარებლის ფიზიოლოგიური ფუნქციონირება, გ) მომხმარებლის ფსიქოლოგიური მდგომარეობა და დ) ნარკოტიკის მოხმარების სოციო-კულტურული გარემო. სიმარტივისთვის თითოეულ ამ ჯგუფს განცალკევებულად განვიხილავთ, თუმცა არ უნდა დაგვავიწყდეს, რომ ისინი ურთიერთქმედებენ (Meyer & Quenzer, 2005).

დავიწყოთ იმით, რომ განვსაზღვროთ ნარკოტიკი, როგორც ნებისმიერი ნივთიერება, რომელიც ცვლის მომხმარებლის რომელიმე ასპექტის სტრუქტურას ან ფუნქციას. ასეთი განსაზღვრება ფართო დიაპაზონს მოიცავს (Klein & Thorne, 2007). შეიძლება ჩავთვალოთ, რომ იგი მოიცავს არა მარტო ავადმოხმარებად ნივთიერებებს, რომლებზეც წიგნის ამ თავში გავამახვილებთ ყურადღებას, არამედ ასევე ანტიბიოტიკებს, ანტიტოქსინებს, ვიტამინებს, მინერალებს და თვით წყალს და ჰაერსაც კი.

წყალი, ჰაერი და საკვები ორგანიზმებისთვის სასიცოცხლო აუცილებლობად მიიჩნევა და ამიტომაც ნარკოტიკებად არ აღიქმება. თუმცა გავიხსენოთ, როგორ გამოიყენება ჟანგბადი დაღლილი ათლეტისთვის ძალების აღსადგენად ან როგორ მოქმედებს სანელებლები და საკვები დანამატები სისხლის წნევაზე, გულის ფუნქციონირებაზე, წყლის შეკავებაზე და ალერგიულ რეაქციებზე. ამის მსგავსად, თუმცა ვიტამინები და მინერალები ზოგადად განიხილება, როგორც საკვები დანამატები, მათ შეუძლიათ ტოქსიკური რეაქციების და სხვა ცვლილებების გამოწვევა ფიზიოლოგიურ სტრუქტურაში და ფუნქციონირებაში. სხვა დონეზე, ჯანმრთელობის აღსადგენად და შესანარჩუნებლად გამოყენებული მრავალი ნარკოტიკი ჩვეულებრივ არ განიხილება ავადმოხმარებად ნივთიერებებად, მიუხედავად იმ რისკისა, რომელიც ახლავს მათ მოხმარებას ან გადაჭარბულ მოხმარებას მგრძნობიარე მომხმარებლის მიერ.

ამგვარად, ნარკოტიკები, ავადმოხმარებადი ნარკოტიკებიც კი, არ არის თავისთავად კარგი ან ცუდი. უფრო სწორად, ნივთიერებათა მოხმარების სარგებელი და რისკები დამოკიდებულია იმაზე, თუ რამდენი, რამდენად ხშირად, რა მიზნით და რომელ სხვა ნარკოტიკთან ერთად მოიხმარება.

ნარკოტიკების დოზირება

საზოგადოდ, ნარკოტიკებს მრავალი ეფექტის გამოწვევა შეუძლია. რომელი ეფექტი იქნება გამოწვეული და რამდენად ძლიერი იქნება ისინი, ნაწილობრივ დამოკიდებულია მოხმარებული ნარკოტიკის რაოდენობაზე. მაგალითად, მცირე დოზით მიღებულ ალკოჰოლს შეუძლია, დაამშვიდოს ადამიანი და მოხსნას შეკავებები, ასევე მოახდინოს შიმშილის სტიმულირება. დიდი დოზებით მიღებისას იგი იწვევს დაღლილობას და გულისრევას. კავშირს ნარკოტიკის დოზასა და მის ეფექტებს შორის ეწოდება დოზა/რეაქციის დამოკიდებულება. როგორც ჩანს 2.1 დიაგრამაზე, „ზღურბლად“ წოდებული გარკვეული დოზის ქვემოთ შესამჩნევი ეფექტი არ არის. დოზის ზრდასთან ერთად ეფექტი უფრო და უფრო ძლიერდება, სანამ არ მიაღწევს გარკვეულ მაქსიმალურ მნიშვნელობას. ის, თუ როგორი მაქსიმალური ეფექტი შეიძლება იყოს მიღწეული, განისაზღვრება ფიზიოლოგიური შესაძლებლობებით (ადამიანი შეიძლება მოდუნდეს ან დაწყნარდეს მხოლოდ გარკვეულ ზღვრამდე, შემდეგ მას დაეძინება).

დიაგრამა 2.1 | დოზა/რეაქციის მრუდი

დიაგრამა 2.2 | მრავლობითი დოზა/რეაქციის მრუდი

როგორც ჩანს დიაგრამიდან 2.2, დოზის ზღურბლი შეიძლება იცვლებოდეს იმის მიხედვით, თუ რომელ ნარკოტიკს შევისწავლით. ჩვენ ვხედავთ, რომ ეფექტ A-ს აქვს დოზის დაბალი ზღურბლი და იგი მაქსიმუმს შედარებით დაბალი დოზისას აღწევს. B და C ეფექტების ინიცირებისთვის საჭიროა უფრო დიდი დოზები. ასევე აღსანიშნავია, რომ ეფექტი B მაქსიმუმს აღწევს C-ზე გაცილებით ადრე. ამგვარად, ნარკოტიკის დოზირება განსაზღვრავს როგორც იმას, თუ რა ეფექტი იქნება გამოვლენილი, ასევე იმას, თუ რამდენად ძლიერი იქნება იგი. პრაქტიკული თვალსაზრისით ეს ნიშნავს, რომ მომხმარებელი განიცდის ხარისხობრივად და რაოდენობრივად განსხვავებულ ეფექტებს ერთი და იმავე ნარკოტიკის განსხვავებული დოზებით მოხმარებისას.

ნარკოტიკების ეფექტების კატეგორიები. ნარკოტიკების მრავლობითი ეფექტი შეიძლება მოხერხებულად დაიყოს კატეგორიებად, როგორც ამას ქვემოთ აღვწერთ. ნარკოტიკის სასურველი ეფექტი, ანუ ის, რის გამოც იგი მოიხმარება - არის თერაპიული ეფექტი. ყველა სხვა ეფექტი ერთობლივად ნარკოტიკის არასასურველ რეაქციებად (adverse drug reactions, ADR) მოიხსენიება. მყარი, წინასწარ მოსალოდნელი და ხშირად შემხვედრი ADR-ები საზოგადოდ გვერდით მოვლენებად იწოდება. უნდა აღვნიშნოთ, რომ გვერდითი მოვლენები, მომხმარებლის თვალსაზრისით, შეიძლება სულაც არ იყოს არასასურველი. სინამდვილეში, მრავალი ნარკოტიკი მოიხმარება სწორედ იმის გამო, რომ ისინი ორ ან მეტ ერთდროულ ეფექტს იწვევენ, მაგალითად, აცეტომინოფენი და ასპირინი ამცირებენ ტკივილსაც და მაღალ სიცხესაც. ალერგიული ეფექტები გვერდითი მოვლენებისგან განსხვავდება გამოვლენის სიხშირითა და მათი მოსალოდნელობით. იდიოსინკრაზიული რეაქციები ძალიან უჩვეულო, მოულოდნელი და არამყარია. ტოქსიკური რეაქციები წარმოიქმნება ნარკოტიკის ლეტალური ან ლეტალურთან მიახლოებული დოზების მიღებისას (ჩვეულებრივ, მოიხსენიება, როგორც ზედოზირება ). მაგალითად, მორფინის თერაპიული ეფექტი არის ტკივილის შემსუბუქება, გვერდითი მოვლენებია გუგების შევიწროება (მიოზი) და გულისრევა. ალერგიული ეფექტი შეიძლება იყოს კანზე გამონაყარი; იდიოსინკრაზიული რეაქციები შეიძლება მოიცავდეს აღგზნებასა და სტიმულირებას; და ტოქსიკური რაექციები შეიძლება იყოს სუნთქვის დათრგუნვა, კომა და სიკვდილი.

პოტენცია. პოტენცია განისაზღვრება ნარკოტიკის რაოდენობით, რომელიც საჭიროა კონკრეტული ეფექტის მისაღწევად. რაც უფრო პოტენტურია/ძლიერია ნარკოტიკი, მით უფრო მცირე დოზაა საჭირო სასურველი ეფექტის მისაღწევად. ალკოჰოლი შედარებით სუსტი ნარკოტიკია, რადგან ეფექტის მისაღწევად საჭიროა ნივთიერების უნციობით ან გრამობით მიღება. LSD კი უკიდურესად ძლიერი ნარკოტიკია და მისი დოზები მიკროგრამებით ანუ გრამის მემილიონედებით განისაზღვრება.

ნარკოტიკის სიძლიერე განპირობებულია ორი ფაქტორით - აფინურობით და ეფექტურობით. აფინურობა აღწერს ნარკოტიკის უნარს, მიებას ან დაუკავშირდეს რეცეპტორს ან მოქმედების არეს. რეცეპტორები არის სპეციფიკური ადგილები ნერვული უჯრედის მემბრანაზე, რომლებიც იღებს და რეაგირებს გარკვეულ ქიმიურ სტრუქტურაზე, იმის მსგავსად, როგორც საკეტი მიიღებს და ირეაგირებს ერთ კონკრეტულ გასაღებზე. მაღალი აფინურობის მქონე ნარკოტიკები კარგად უკავშირდებიან რეცეპტორებს. ეფექტურობა აღნიშნავს ნარკოტიკის უნარს, მოახდინოს რეცეპტორის სტიმულირება. მაღალეფექტური ნარკოტიკები რეცეპტორების ძლიერ სტიმულირებას ახდენენ. ეფექტის მისაღწევად ნარკოტიკი უნდა იყოს როგორც აფინური, ასევე ეფექტური და რაც უფორ მაღალია აფინურობა და ეფექტურობა, მით უფრო ძლიერია ნარკოტიკი (ანუ მით უფრო მცირე დოზაა საჭირო ეფექტის მისაღებად).

თერაპიული დიაპაზონი ანუ უსაფრთხოების ზღვარი. თერაპიული დიაპაზონი (ან უსაფრთხოების ზღვარი) ასახავს თანაფარდობას ნარკოტიკის ლეტალურ და ეფექტურ დოზას შორის. ეფექტური დოზა (effective dose, ED) ის დოზაა, რომელიც საჭიროა კონკრეტული ეფექტის მისაღწევად განსაზღვრული რაოდენობის მოსახლეობაში. ასე მაგალითად, ED50 არის ეფექტური დოზა მოსახლეობის 50%25-თვის. ლეტალური დოზა (lethal dose, LD) ასახავს დოზას, რომელიც სასიკვდილოა რეციპიენტების განსაზღვრული წილისთვის. წინა შემთხვევის მსგავსად, LD50 არის სასიკვდილო დოზა მოსახლეობის 50%25-თვის. თანაფარდობა LD-სა და ED-ს შორის გვაძლევს შესაძლებლობას, შევადაროთ სხვადასხვა ნარკოტიკის შედარებითი უსაფრთხოება, ასევე, წარმოდგენას გვიქმნის ნარკოტიკის კონკრეტული დოზის უსაფრთხოების შესახებ. ეს თანაფარდობა ცნობილია, როგორც ნარკოტიკის თერაპიული დიაპაზონი ან უსაფრთხოების ზღვარი. იმის გამო, რომ ზოგიერთი ფსიქოაქტიური ნარკოტიკის ლეტალური დოზები არაა ზუსტად დადგენილი, ჩვენ არ შეგვიძლია, საიმედოდ დავადგინოთ თერაპიული დიაპაზონი.

შემადგენლობა

ფარმაცევტული პრეპარატები რამდენიმე ინგრედიენტისგან შედგება. აქტიურ ინგრედიენტთან ერთად კაფსულა ან აბი შეიცავს შემაკავშირებლებს, შემავსებლებს, გამხსნელებს, ფერის მიმცემ ნაერთებს, საფარ მასალას და გემოს მიმცემებს. თუმცა „პასიური“ ინგრედიენტები, წესისამებრ, არ ახდენენ გავლენას მომხმარებელზე, ზოგ ადამიანს მაინც შეიძლება მათზე არასასურველი რეაქცია ჰქონდეს (შესაძლოა, ალერგიის ან გენეტიკური მიდრეკილების გამო). ამის შედეგად, ორ თითქოსდა ერთსა და იმავე პრეპარატს, შესაძლებელია განსხვავებული ეფექტი ჰქონდეს მომხმარებელზე პასიური ინგრედიენტების მიმართ მისი მგრძნობიარობის გამო. ქუჩის ნარკოტიკები, როგორც წესი, არ გადის ისეთი მკაცრი ხარისხის კონტროლს, როგორც ექიმის დანიშნული ან თუნდაც დახლქვეშ შეძენილი წამლები. ქუჩის წამლები განსხვავდება ხარისხის, რაოდენობის და სისუფთავის თვალსაზრისით. ხარისხი მარტივად ნიშნავს, რომ ნარკოტიკის რეალური კომპოზიცია შესაძლოა განსხვავდებოდეს იმისგან, რადაც მას ასაღებენ - ჩვეულებრივი სოკოები, რომელსაც მოყრილი აქვს ფენციკლიდინი, შეიძლება იყიდებოდეს, როგორც ფსილოციბინი. რაოდენობა და სისუფთავე აღნიშნავს იმ ფაქტს, რომ ქუჩის ნარკოტიკებში აქტიური ნივთიერების და მინარევების შეფარდება ხშირად სხვადასხვაა. მაგალითად, ქუჩის კოკაინში კოკაინის შემცველობა ვარირებს 10-დან 90%25-მდე (საშუალოდ 50%25-ია), დანარჩენი შეივსება თითქმის ნებისმიერი თეთრი, ფანტელოვანი, მბზინავი ნივთიერებით (ტალკით, სტრიქნინით, ფენციკლიდინით, ბორის მჟავით და სხვადასვა შაქრებით).

ნარკოტიკების ეკვივალენტობა. ნარკოტიკების ეკვივალენტობა აღწერს, თუ როგორ შეიძლება შეედაროს ერთმანეთს ორი ან მეტი ნარკოტიკი. არსებობს ეკვივალენტობის შეფასების სამი განსხვავებული გზა: (ა) ქიმიური ეკვივალენტობა, (ბ) ბიოლოგიური ეკვივალენტობა და (გ) კლინიკური ეკვივალენტობა. ქიმიური ეკვივალენტობა უბრალოდ ნარევის აქტიური ნივთიერებების იდენტურობას ნიშნავს. უფრო განვრცობილად, ქიმიური ეკვივალენტობა შეიძლება გამოყენებულ იქნას ნარევის როგორც აქტიური, ასევე პასიური ინგრედიენტების შესადარებლად.

ეკვივალენტობის შემდეგი საზომი არის ბიოლოგიური ეკვივალენტობა ან ბიო-შეღწევადობა. ნარკოტიკული ნარევები, რომელიც ბიოლოგიურად ეკვივალენტური არიან, მიაწვდიან მომხმარებელს აქტიური ინგრედიენტის ერთსა და იმავე ოდენობას.

მესამე საზომი არის კლინიკური ეკვივალენტობა, რომელიც ეფუძნება ნარევების დაკვირვებად ეფექტებს. ამგვარად, ორი პრეპარატი არის კლინიკურად ეკვივალენტური, თუ ისინი იწვევენ იდენტურ შედეგებს.

მნიშვნელოვანია, გავიაზროთ, რომ ზემოთ ჩამოთვლილი წარმოადგენს ეკვივალენტობის შეფასების განსხვავებული საზომებს. როდესაც ჩვენ ერთმანეთს ვადარებთ ორ ქიმიურად ეკვივალენტურ ნარკოტიკს, ერთი მათგანი შეიძლება არასრულად იხსნებოდეს და ამგვარად, ბიოშეღწევადობა და კლინიკური ეფექტები განსხვავებული იქნება. ასევე, ორი ან მეტი მონათესავე, მაგრამ ქიმიურად განსხვავებული ნარკოტიკი სხვადასხვა ბიოშეღწევადობით, შესაძლოა, იძლეოდეს ერთსა და იმავე კლინიკურ შედეგს.

მოხმარების სიხშირე

ინდივიდის მიერ ნარკოტიკის მოხმარების სიხშირეს მნიშვნელოვანი გავლენა აქვს ნარკოპროდუქტის ეფექტებზე. ჯერ ერთი, როგორც მოგვიანებით უფრო დეტალურად განვიხილავთ, ნარკოტიკის ხშირი გამოყენება ზრდის მომხმარებელში ფიზიოლოგიური და ფსიქოლოგიური ცვლილებების ალბათობას. ამგვარად, ნარკოტიკის მიღების ერთი ეპიზოდიდან მომდევნომდე მომხმარებელი იცვლება და შეცვლილი მომხმარებელი განსხვავებულ ეფექტებს განიცდის. მეორე, თუ ნარკოტიკი საკმარისად ხშირად მოიხმარება, ის ან მისი თანმდევი მეტაბოლური პროდუქტები შეიძლება ორგანიზმში დაგროვდეს. ნარკოტიკის ასეთი დაგროვება რეალურად ცვლის ნებისმიერ მოცემულ დროს მოქმედ დოზირებას და კუმულაციურ ეფექტად მოიხსენიება. დიაგრამა 2.3 აღწერს ნარკოტიკის მიღების ოთხი თანმიმდევრული დოზის კუმულაციური ეფექტის მრუდს.

როგორც 2.3 დიაგრამიდან ჩანს, ნარკოტიკის პირველი დოზა მიეცემა მომხმარებელს t0 დროს, როცა მის ორგანიზმში საერთოდ არ არის ნარკოტიკი. მეორე დოზა მიეცემა t1 დროს, მანამდე, სანამ პირველი დოზა სრულად გავა მომხმარებლიდან. ამის გამო, მეორე დოზა მნიშვნელოვნად ზრდის სხეულში ნარკოტიკის რაოდენობას. შესაბამისად, მესამე და მეოთხე დოზები მიეწოდება მანამ, სანამ წინა დოზები სრულად განიდევნება. ამ სერიის ჯამური ეფექტი ბევრად აღემატება რომელიმე ერთი დოზის ეფექტს (და შესაძლოა იწვევდეს უფრო განსხვავებულ ეფექტებსაც).

დიაგრამა 2.4 აღწერს კუმულაციური ეფექტის მრუდის სხვადასხვა ტიპებს. დოზები იმგვარად არის განაწილებული, რომ გამოიწვიოს და შეინარჩუნოს კონკრეტული ეფექტი. დიაგრამა 2.3 ასახავს ალკოჰოლის მოხმარების ეპიზოდს, რომელშიც მომხმარებელი ალკოჰოლს უფრო სწრაფად იღებს, ვიდრე იგი სხეულიდან განიდევნება და შესაბამისად, უფრო და უფრო ინტოქსირებული ხდება.

ნარკოტიკის შეღწევადობა

დიაგრამა 2.3 | გაძლიერებული კუმულაციური ეფექტის მრუდი

დიაგრამა 2.4 | შენარჩუნებული კუმულაციური ეფექტის მრუდი

დიაგრამა 2.4, მეორე მხრივ, ტიპურია წამლის დანიშნულებით მოხმარების პატერნისთვის. დიაგრამა აგებულია სისხლში წამლის გარკვეული დონის მიღწევა-შენარჩუნების შემთხვევისთვის. დიაგრამა 2.4 ასევე შეიძლება იყოს ტიპური ე.წ. „შერჩეული რეჟიმის“ სიტუაციისთვის, როდესაც მომხმარებელი იმგვარად ანაწილებს დოზებს, რომ მიაღწიოს და შეინარჩუნოს სასურველი „კაიფი“.

მოხმარების მეთოდი

ნარკოტიკის მოხმარების მრავალი გზა არსებობს. სამი ყველაზე უფრო გავრცელებული ხერ ხია: გადაყლაპვა, ინექცია და შესუნთქვა. თუმცა ნარკოტიკის მიღება ასევე შეიძლება ლოყაში ან ენის ქვეშ ამოდებით (მოწუწვნა), ყურის, თვალის, ცხვირის, რექტალური, ვაგინალური და ადგილობრივი გზით. ჩვენ ძირითადად შევჩერდებით გადაყლაპვაზე, ინექციაზე და შესუნთქვაზე.

ის, თუ რა გზით მიიღება ნარკოტიკი, განსაზღვრავს ეფექტების დაწყების დროს, ეფექტების პიკს და ხანგრძლივობას. ორალურად მიღებული ნარკოტიკების ეფექტის მისაღებად, როგორც წესი, საჭიროა მინიმუმ 15 წუთი, ხანდახან ბევრად მეტიც, კუჭის შიგთავსის და ნარკოტიკის კომპოზიციიდან გამომდინარე. ორალურად მიღებული ნარკოტიკები იძლევა უფრო დაბალ პიკს ანუ მაქსიმალურ ეფექტს. სამაგიეროდ, მიღებული ეფექტი უფრო ხანგრძლივია, ვიდრე ინექციითა თუ შესუნთქვით მიღებისას. ინექციური ნარკოტიკების ეფექტები, როგორც წესი, ძალიან სწრაფად ვლინდება (რამდენიმე წამიდან რამდენიმე წუთამდე), ძალიან მაღალ პიკს აღწევს და შედარებით მოკლე მოქმედების დრო აქვს. ნარკოტიკის შესუნთქვა ბევრ ასპექტში ძალიან ჰგავს ინექციას, ანუ აქვს ძალიან მოკლე გამოვლენის დრო, მაღალი პიკის ეფექტი და შედარებით ხანმოკლე მოქმედების პერიოდი.

მოქმედების გამოვლენის დროის, პიკის და მოქმედების ხანგრძლივობის გარდა ნარკოტიკის მოხმარების განხილვისას მხედველობაში უნდა მივიღოთ რამდენიმე სხვა ფაქტორიც. ამათგან ზოგიერთი მითითებულია ქვემოთ ჩამონათვალში.

ილუსტრაცია 2.1 ნარკოტიკის მიღების მეთოდების უპირატესობები და რისკები

ნარკოტიკების ურთიერთქმედება

მოხმარების სიხშირეს რომ განვიხილავდით, აღვნიშნეთ, რომ ნარკოტიკის დოზები შესაძლოა მიღებული იქნეს ერთმანეთის მიყოლებით, ისე, რომ გააძლიერონ ეფექტის ინტენსიობა ანდა გაახანგრძლივონ იგი. ასევე, ორი ან მეტი ნარკოტიკი შეიძლება მიღებული იქნეს მიყოლებით, ისე, რომ შეიცვალოს ეფექტების ტიპი ან სიძლიერე.

ნარკოტიკების ამგვარი ურთიერთქმედებები შეიძლება დაიყოს სამ ძირითად კატეგორიად: ადიტიური, სინერგიული და ანტაგონისტური. ადიტიური ურთიერთქმედებები წარმოიქმნება, როდესაც სხვადასხვა ნარკოტიკი კომბინირდება, რათა გაიზარდოს ეფექტის ინტენსიობა, რაოდენობა და ხანგრძლივობა. ადიტიური ურთიერთქმედება შეიძლება წინასწარ განისაზღვროს, თუკი ჩვენთვის ცნობილია ცალკეული ნარკოტიკების ეფექტები. მაგალითად, ტუინალი არის სეკობარბიტალის და ამობარბიტალის კომბინაცია და შექმნილია სეკობარბიტალის უფრო სწრაფი დამამშვიდებელი/დამაძინებელი ეფექტის კომბინირებისთვის ამობარბიტალის უფრო ხანგრძლივ მოქმედებასთან. ქუჩებში ალკოჰოლი ან მარიხუანა ხანდახან გამოიყენება სხვა ნარკოტიკთან ერთად ამ უკანასკნელის ეფექტის გასაძლიერებლად.

ნარკოტიკების სინერგიული ურთიერთქმედებები მოულოდნელი ბუნებისაა. ანუ, ცალკეული ნარკოტიკების ეფექტების ცოდნა არ იძლევა საშუალებას, ზუსტად ვიწინასწარმეტყველოთ კომბინირებული გამოყენების შედეგი. ადიტიური და სინერგიული ურთიერთქმედების გარჩევა ყოველთვის ადვილი არაა, მაგალითად, ალკოჰოლის (დეპრესანტის) და სეკონალის (დეპრესანტი) კომბინირება შესაძლოა დასრულდეს ცენტრალური ნერვული სისტემის ძლიერი დათრგუნვით, კომით და სიკვდილითაც კი, უბრალო რელაქსაციის და ძილის ნაცვლად, თუმცა ეს ეფექტი, როგორც წესი, შეიძლება ვიწინასწარმეტყველოთ ორივე ნარკოტიკის ცოდნაზე დაყრდნობით. მეორე მხრივ, „ტ“-ების მიღება „ლურჯებთან“ ერთად, ანუ ტალვინის შერევა ვალიუმთან, იძლევა სინერგიული ეფექტის უფრო მკაფიო მაგალითს. „ტ“-ს (ტალვინი - სინთეტური ოპიატი) შერევა „ლურჯებთან“ (პირიბენზამინი - ანტიჰისტამინი) ძალიან ზრდის ტალვინის, ანუ პენტაზოცინის, ნარკოტიკულ ეფექტებს. ამის მსგავსად, ტაგამეტის კომბინირება ვალიუმთან მნიშვნელოვნად ზრდის ვალიუმის სედატიურ მოქმედებას.

ანტაგონისტური რეაქციების შემთხვევაში ნარკოტიკები ეწინააღმდეგებიან ერთმანეთის ეფექტებს. ანტაგონისტური ურთიერთქმედებები შეიძლება აღინიშნოს, როდესაც ნარკოტიკები კონკურირებენ ერთი და იმავე რეცეპტორისთვის (ფარმა-ანტაგონიზმი), ასტიმულირებენ საწინააღმდეგო ფიზიოლოგიურ რეაქციებს (ფიზიოლოგიური ანტაგონიზმი) ან ქიმიურად ანეიტრალებენ ერთმანეთს (ქიმიური ანტაგონიზმი). ფარმაკოლოგიური ანტაგონიზმის კლასიკური მაგალითია მორფინის და ნალტრექსონის კომბინაცია. ნალტრექსონს აქვს მეტი ბმის უნარი (აფინურობა), ვიდრე მორფინს, მაგრამ არ გააჩნია გამოხატული ეფექტიანობა (სტიმულაციის უნარი). ამგვარად, ნალტრექსონი იკავებს რეცეპტორებს, ბლოკავს მორფინს და არ წარმოშობს მის ეფექტებს. დექსამილი, „სპიდბოლი“ (speedball), და „გუფბოლი“ (goofball) არის ფიზიოლოგიური ანტაგონიზმის მაგალითები. დექსამილი არის დექსტროამფეტამინის (სტიმულატორის) და ამობარბიტალის (დეპრესანტის) კომბინაცია. სპიდბოლი და გუფბოლი ასევე სტიმულატორის და ოპიატის ანუ დეპრესანტის კომბინაციაა. კომბინირების მიზანია ნარკოტიკის ეფექტის „შერბილება“ - ზედმეტი სტიმულირების ან დამშვიდების თავიდან აცილება. ქიმიური ანტაგონიზმის მაგალითია კალციუმით მდიდარი ყოველდღიური პროდუქტების კომბინირება ტეტრაციკლინთან (ანტიბიოტიკი), რაც ანტიბიოტიკს ანეიტრალებს.

ცხადია, ნარკოტიკის ეფექტი დამოკიდებულია რამდენიმე ფაქტორზე, მათ შორის - დოზაზე, კომპოზიციაზე, მოხმარების სიხშირეზე, მოხმარების ხერხზე და მის ურთიერთქმედებაზე სხვა ნარკოტიკებთან (ხანდახან საკვებ პროდუქტებს აქვთ ნარკოტიკულის მსგავსი ეფექტები). ნარკოტიკის მიღების შემდეგ მის ეფექტებს მნიშვნელოვანწილად განსაზღვრავს მომხმარებლის ფიზიოლოგიური მახასიათებლები.

მომხმარებლის დინამიური ფიზიოლოგია ხშირად გავლენას ახდენს ნარკოტიკის ეფექტებზე. ამგვარად, მნიშვნელოვანია იმის გაგება, თუ როგორ რეაგირებს და როგორ გადაამუშავებს ნარკოტიკს ადამიანის სხეული. არ არსებობს ორი მომხმარებელი, რომლებიც ზუსტად ერთნაირ ეფექტებს განიცდიან და ერთმა და იმავე მომხმარებელმაც შესაძლებელია ერთი და იგივე ნარკოტიკისგან სხვადასხვა დროს განსხვავებული განცდები მიიღოს.

თავის მხრივ, ნარკოტიკები ხშირად ახდენს პირდაპირ და ირიბ გავლენას მომხმარებლის ფიზიოლოგიაზე. პირდაპირი ცვლილება არის მომხმარებლის უჯრედებში, ქსოვილებში, ორგანოებში და სისტემებში ქიმიური რეაქციების შედეგი. ასეთი პირდაპირი ცვლილებები წარმოიშობა ბიოლოგიური შემადგენელი ნაწილების გაღიზიანებით, ალტერაციით ან დარღვევით. ასევე, ნარკოტიკებს შეუძლია მომხმარებელში ფიზიოლოგიურ პროცესებზე ირიბი გავლენის მოხდენა დაავადების, დაზიანების, არასწორი კვების გამოწვევით. ამავე დროს, ეს პირდაპირი თუ ირიბი ცვლილებები ხშირად შეიძლება სასურველი იყოს, როგორც, მაგალითად, იმუნური სისტემის ფუნქციონირების გაუმჯობესების, ტკივილის ან გაღიზიანების შემცირების ან საკვები ნივთიერებების შეთვისების გაუმჯობესების შემთხვევაში. ამგვარად, ფიზიოლოგიური პროცესები ერთდროულად კიდევაც ახდენენ გავლენას მოხმარებული სუბსტანციის თვისებებზე და თავადაც განიცდიან მათ ზემოქმედებას.

ეს სექტორი ორ ნაწილად არის გაყოფილი (Meyer & Quenzer, 2005). პირველ ნაწილში ყურადღება გამახვილებულია ნარკოტიკების ფარმაკოკინეტიკაზე. ის განიხილავს სხეულის მიერ ნარკოტიკის შეთვისებათან, განაწილებასთან, მატაბოლიზმთან და გამოყოფასთან დაკავშირებულ ფიზიოლოგიურ პროცესებს. მეორე ნაწილი ფოკუსირდება ფარმაკოდინამიკაზე. ის განიხილავს, სად და როგორ ვლინდება ნარკოტიკის ეფექტები. ფარმაკოდინამიკა, ჩვენი მიზნებისთვის, მოიცავს მომხმარებლის ნევროლოგიურ ფუნქციონირებას.

ფარმაკოკინეტიკა

აბსორბცია (შეთვისება). სანამ ნივთიერება ეფექტს გამოავლენდეს, მომხმარებელმა ის უნდა შეითვისოს. ნარკოტიკების მიღების სამი ძირითადი გზა უკვე განვიხილეთ. თუმცა ასევე მნიშვნელოვანია იმის გააზრება, რომ მოხმარების ადგილის პირობები გავლენას ახდენს მომხმარებლის მიერ ნივთიერების შეთვისებაზე.

ინექციების შემთხვევაში მთავარი ფაქტორი არის ინექციის ადგილას სისხლის ნაკადის მოცულობა. ინტრავენული და ინტრაარტერიული ინექციები, როგორც წესი, ყველაზე სწრაფად შეთვისებადია, რადგანაც ნივთიერების ანუ ბოლუსის პირდაპირ სისხლში შეყვანა ხდება. კუნთში ინექციის და კანქვეშ ინექციის შემთხვევაში შეთვისების სიჩქარე დამოკიდებულია სისხლის მიმოქცევაზე ამ ინექციის არეში. ასევე, შესუნთქული ნივთიერების შეთვისების დრო იცვლება ცხვირის თუ პირის ღრუს, ტრაქეის ან ფილტვების დაავადების ან დაზიანების დონის მიხედვით.

გადასაყლაპი ნარკოტიკების შეთვისება ცოტა უფრო რთულია. ჯერ ერთი, ნარკოტიკი უნდა მოხვდეს ხსნარში. სითხეები უფრო ადვილად შეიწოვება, ვიდრე აბები ან კაფსულები. ამ უკანასკნელთა შეთვისება შეიძლება გაუმჯობესდეს დამშლელი კომპონენტების დამატებით ან შეფერხდეს სპეციალური დაშლის დასაყოვნებელი საფარების გამოყენებით. მეორე, გადაყლაპული ნარკოტიკები, როგორც წესი, უფრო ადვილად შეიწოვება ნაწლავებში, ვიდრე კუჭში, ამიტომ კუჭში საკვების არსებობა შეიძლება აფერხებდეს შეთვისებას. მესამე, კუჭის და ნაწლავების მჟავიანობა/ტუტიანობა გავლენას ახდენს ხსნადობაზე. როგორც კუჭის მჟავიანობა, ასევე ნაწლავების ტუტიანობა შეიძლება შეცვლილი იყოს მრავალი ფაქტორის გამო, როგორებიცაა საკვები, სხვა ნარკოტიკები და დაავადებები ან დაზიანებები. მეოთხე, მაღალი დოზები წარმოქმნის ნარკოტიკის მაღალ კონცენტრაციებს, მაღალი კონცენტრაციები კი უფრო სწრაფად შეითვისება, ვიდრე დაბალი კონცენტრაციები. და ბოლოს, ზეთში ხსნადი ნარკოტიკები უფრო სწრაფად შეაღწევენ მომნელებელი სისტემის მემბრანულ კედლებში და ხვდებიან სისხლში, ვიდრე წყალში ხსნადი ნარკოტიკები.

განაწილება. იმ შემთხვევის გარდა, როდესაც ნარკოტიკის ინექცია პირდაპირ მოქმედების არეში ხდება, ნივთიერება უნდა მოხვდეს მიღების ადგილიდან. განაწილება დამოკიდებულია მომხმარებლის გულსისხლძარღვთა ფუნქციონირებაზე. სხეულში ნივთიერების განაწილებაზე გავლენას რამდენიმე ფაქტორი ახდენს.

პირველ რიგში, ნივთიერების შეთვისება სისტემურია, ანუ ნარკოტიკი სისხლს მიჰყვება და ისე ედება მთელ სხეულს. მეორე, იმისთვის, რომ გადაადგილდებოდეს სისხლთან ერთად, ნარკოტიკს უნდა ახასიათებდეს გარკვეული აფინურობა სისხლის რომელიმე ქიმიურ ელემენტთან (უკავშირდებოდეს მას) ან მოძრაობდეს ჰიდრავლიკური წნევის გავლენით. მესამე, სიჩქარე, რომლითაც ნარკოტიკი გადაიტანება, დამოკიდებულია გულის მუშაობის ეფექტიანობაზე. გულის ეფექტიანობა, თავის მხრივ, დამოკიდებულია გულის კუნთის ჯანმრთელობაზე და სტიმულირებაზე. და ბოლოს, ის, აღწევს თუ არა საკმარისი ნარკოტიკი მოქმედების არეს, დამოკიდებულია როგორც დოზაზე (რადგან ის გაზავებული იქნება მთელ სხეულში), ასევე მის აფინურობაზე ორგანიზმის სხვადასხვა ბიოლოგიურ კომპონენტთან (ნარკოტიკი შეიძლება შეკავებული იყოს სხეულის არააქტიურ ან უგრძნობ არეებში).

მეტაბოლიზმი. ნარკოტიკის სხეულში განაწილების პროცესში ის ადრე თუ გვიან ხვდება ღვიძლში - სხეულის უმთავრეს დეტოქსიკაციის სისტემაში. ღვიძლს აქვს უნარი, შეცვალოს თავდაპირველი ნივთიერება და გარდაქმნას იგი ახალ და ხშირ შემთხვევაში, არააქტიურ ნარკოტიკად. ღვიძლს შუძლია, მოახდინოს ოთხ ქიმიურ ცვლილებათაგან ნებისმიერი: დაჟანგვა, ჰიდროლიზი, აღდგენა ან კონიუგაცია (ნარკოტიკის მოლეკულის კომბინირება ბიოლოგიურ შენაერთთან). მეორე ნაბიჯად, ეს ქიმიური ცვლილებები წარმოქმნიან მეტაბოლურ გვერდით პროდუქტებს, რომლებიც, როგორც წესი, წარმოადგენენ თავდაპირველი ნივთიერების დეაქტივირებულ ფორმას, რომელიც შეიძლება გამოიდევნოს სხეულიდან.

გადაყლაპული ნარკოტიკების ერთ-ერთი უარყოფითი ასპექტი არის ის, რომ მათი მნიშვნელოვანი ნაწილი მონელების სისტემიდან გადაინაცვლებს ღვიძლში და მეტაბოლიზდება მანამ, სანამ რამე გავლენას მოახდენს მომხმარებლის ქცევაზე (პირველი რიგის მეტაბოლიზმი). ამის გარდა, თუმცა ჩვეულებრივ მეტაბოლიზმის პროდუქტები ნაკლებად აქტიური არიან, ვიდრე თავდაპირველი ნივთიერება, ხანდახან (როგორც ქლორჰიდრატის შემთხვევაში) ღვიძლი ქმნის აქტიურ ნარკოტიკს არააქტიურისგან. და ბოლოს, ჩვენ უნდა გვახსოვდეს, რომ ნარკოტიკის მცირე რაოდენობები შეიძლება მეტაბოლიზდეს ღვიძლის გარეთ და რომ ნარკოტიკების უმრავლესობის მცირე დოზები ხშირად გადაუმუშავებლად გამოიყოფა.

ნარკოტიკის მეტაბოლიზაციის სიჩქარე დამოკიდებულია მრავალ ფაქტორზე. ღვიძლის დაავადება ან დაზიანება შეიძლება აფერხებდეს მატაბოლიზაციას. ცუდი კვება შეიძლება გავლენას ახდენდეს მეტაბოლიზმზე, რადგანაც ხელმისაწვდომი არ იყოს ფერმენტების და კატალიზატორების წარმოებისთვის აუცილებელი ვიტამინები, მინერალები და სხვა შენაერთები. გულსისხლძარღვთა მოქმედება ასევე მნიშვნელოვანია, რადგან, რაც უფრო ნელა მიეწოდება ნარკოტიკი ღვიძლს, მით უფრო ნელა მოხდება მისი მეტაბოლიზმი. სხეულის ქსოვილებში ნარკოტიკის იზოლირება ან დაგროვება ასევე აფერხებს მეტაბოლიზმს. ერთი ფაქტორი, რომელსაც შეუძლია მეტაბოლიზმის დაჩქარება, არის მომხმარებლის მიერ ნივთიერების ან მონათესავე ნარკოტიკის წარსულში მოხმარება. ნარკოტიკის გამოყენება ხშირად ასტიმულირებს მისი მეტაბოლიზმისთვის საჭირო ფერმენტების და კატალისტების წარმოებას. შედეგად, ამ შენაერთების გაზრდილი ხელმისაწვდომობის ფონზე, ღვიძლი ნივთიერებების მეტაბოლიზაციაში უფრო ეფექტიანი ხდება. გაზრდილი ეფექტიანობა ანუ მეტაბოლური ტოლერანტობა ერთ-ერთი ფაქტორია ნარკოტიკის მიმართ ტოლერანტობის გამომუშავებაში.

ნივთიერების მეტაბოლიზაცია არის ის უპირველესი გზა, რომლითაც წყდება ნარკოტიკის ნოქმედება. ნარკოტიკის შეთვისების შემდეგ და მისი გადანაწილების პირველად სტადიებზე ნივთიერების შეფარდებითი კონცენტრაცია უფრო მაღალია სისხლის პლაზმაში, ვიდრე სხვა ქსოვილებში. გადანაწილების შემდგომ ეტაპებზე, ჰომეოსტაზური წონასწორობის მიღწევის შედეგად, მყარდება ნარკოტიკის შედარებითი ბალანსი სისხლის პლაზმასა და სხვა ქსოვილებს შორის. ღვიძლის მიერ ნივთიერების მეტაბოლიზაციის პროცესში იგი კვლავ ბრუნდება სისხლში შეფარდებითი წონასწორობის შესანარჩუნებლად. სისხლში დაბრუნება ნიშნავს, რომ ნივთიერება ტოვებს მოქმედების არეს და მისი ეფექტებიც წყდება.

გამოყოფა. ნარკოტიკის ფარმაკოკინეტიკის ფინალური სტადია არის ნივთიერების და მისი მეტაბოლიზმის თანმდევი პროდუქტების ექსკრეცია (გამოყოფა). ნარკოტიკების შემთხვევაში გამოყოფის ძირითადი გზა არის მოშარდვა (ურინაცია). თუმცა ნარკოტიკის ნაწილი ან მისი წარმოებულები შეიძლება გამოიყოს დეფეკაციის, სუნთქვის ან ოფლის მოდენის გზით.

იმის გამო, რომ მოშარდვა გამოყოფის მთავარი გზაა, თირკმელების და შარდის ბუშტის ფუნქციონირება მნიშვნელოვანი საკითხი ხდება. ჯერ ერთი, თირკმელების უნარი, გამოდევნოს ნარკოტიკი და მისი მეტაბოლური პროდუქტები, დამოკიდებულია გულსისხლძარღვთა და ღვიძლის ფუნქციებზე. მეორე, თირკმელების ან შარდის ბუშტის დაავადებამ ან დაზიანებამ შეიძლება შეაფერხოს გამოყოფის სიჩქარე. და ბოლოს, სუფთა ნარკოტიკები და მათი მეტაბოლიზმის პროდუქტები შეიძლება ხელახლა შეიწოვოს სისხლში საშარდე სისტემიდან. ამგვარად, გამოყოფის ფუნქციების დაზიანება შესაძლებელია აგრძელებდეს ნარკოტიკის ეფექტების მოქმედების დროს ან იწვევდეს სხვა ეფექტებს. მაგალითად, მომხმარებლის შარდში შეიძლება აღმოჩნდეს ფენობარბიტალის და მესკალინის მნიშვნელოვანი რაოდენობები. ამ ნარკოტიკების გამოყოფის დაყოვნებამ მას მერე, რაც ისინი გამოდევნილი არიან სისხლის მიმოქცევის სისტემიდან, შეიძლება გამოიწვიოს აქტიური ნარკოტიკის მნიშვნელოვანი რეაბსორბცია.

ნარკოტიკის ნახევარდაშლის პერიოდი არის ის დრო, რომელიც საჭიროა საწყისი დოზის ნახევრის მეტაბოლიზირებისა და გამოყოფისთვის (Coombs & Howatt, 2005). ამგვარად, ნახევარდაშლის პერიოდი არის ნარკოტიკის მოქმედების ხანგრძლივობის საზომი. ნახევარდაშლის საზომი გულისხმობს გულსისხლძარღვთა, მეტაბოლურ და გამოყოფის ფუნქციების „ნორმალურ“ მუშაობას. თუ ეს ფუნქციები გაძლიერებულია ან (რაც უფრო ალბათურია) დაქვეითებულია, მოქმედების ხანგრძლივობა კონკრეტული მომხმარებლისთვის მცირდება ან იზრდება.

ფარმაკოდინამიკა

ფარმაკოდინამიკა შეისწავლის, თუ ნარკოტიკი სად და როგორ იძლევა შესაბამის ეფექტებს. ზოგადად, ფსიქოაქტიური ნივთიერებები ძირითად ეფექტებს ქმნიან ნერვულ სისტემაზე ზემოქმედების შედეგად (Cooper, Bloom, & Roth, 2003). ამგვარად, უკეთ რომ გავიგოთ სხვადასხვა ნარკოტიკის მოქმედების არე და მექანიზმი, დავიწყებთ განხილვას ადამიანის ზოგადი ნეირობიოლოგიით.

ნეირობიოლოგიური პრინციპების მიმოხილვა. ნეირობიოლოგიურ სისტემას სამი ნაწილი აქვს. პერიფერიული ნერვული სისტემა (PNS) სხეულის ზედაპირზეა განფენილი ყველა მიმართულებით. მას გადააქვს შეტყობინებები (ისეთები, როგორიცაა შეხება, სითბო, სიცივე და ტკივილი) მთელი სხეულიდან ცენტრალურ ნერვულ სისტემაში (CNS) და გადმოაქვს რეფლექსური და ნებითი მოქმედების სიგნალები უკან, კუთებისკენ. ავტონომიური ნერვული სისტემა (ANS) პასუხისმგებელია სხე ულის მეტ-ნაკლებად ავტომატურ ფუნქციებზე. ის მართავს გულისცემას, სუნთქვას, საკვების მონელებას და სხვა მსგავს ფუნქციებს. ავტონომიური ნერვული სისტემა იყოფა ორ ნაწილად: პარასიმპათიკური ნერვული სისტემა (PSNS) და სიმპათიკური ნერვული სიტემა (SNS). ეს ორი კომპონენტი ავსებს ერთმანეთს იმგვარად, რომ, როდესაც PSNS აქტიურია, SNS პასიურია და პირიქით. პარასიმპათიკური ნერვული სისტემა ავტონომიური ნერვული სისტემის ფუნქციონირების „ნორმალურ“ მოქმედების რეჟიმს წარმოადგენს და არის ენერგოეფექტური. სიმპათიკური ნერვული სისტემა ANS-ის აგზნებული მდგომარეობაა და ამზადებს ორგანიზმს მაღალენერგიული, მაგალითად, შიში/ბრძოლა/გაქცევა მდგომარეობისთვის. პარასიმპათიკური და სიმპათიკური ნერვული სისტემის აქტივაციის ეფექტები შეჯამებულია შემდეგ ცხრილში.

ილუსტრაცია 2.2 პარასიმპათიკური და სიმპათიკური კონტროლის ეფექტები

ნერვული სისტემის მესამე და სავარაუდოდ ყველაზე მნიშნელოვანი ნაწილი, ფსოქოაქტიური ნივთიერებების გავლენის თვალსაზრისით, არის ცენტრალური ნერვული სისტემა, რომელიც შედგება თავისა და ზურგის ტვინისგან. თუმცა PNS-ის და ANS-ის მოქმედებების უმრავლესობა ცნობიერების ზღურბლს მიღმა ხდება, ისინი ყველა ასახულია CNS-ში და შეიძლება მოდიფიცირებული იყვნენ ცენტრალური ნერვული სისტემის აქტივაციით.

ნეირონი ანუ ნერვული უჯრედი არის ნერვული სისტემის ძირითადი შემადგენელი ნაწილი. ნეირონული სისტემა მოიცავს მილიარდობით ნეირონს, რომელთა უმრავლესობა არის თავის ტვინში. ნეირონების სიგრძე ვარირებს რამდენიმე მილიმეტრიდან თითქმის მეტრამდე. ნეირონის ძირითადი კომპონენტები მოცემულია დიაგრამაზე 2.5.

დიაგრამა 2.5 | ტიპური ნეირონი

წყარო: გადმოტანილია აშშ-ს ალკოჰოლისა და ჯანმრთელობის კონგრესისთვის წარდგენილი მეხუთე სპეციალური ანგარიშიდან (Special Report to the U.S. Congress on Alcohol and Health), დეკემბერი, 1983 წ.

სიგნალები ვრცელდება ნერვულ სისტემაში, ელექტროქიმიური პროცესების მეშვეობით (დიაგრამა 2.5). ნეირონში სიგნალი ვრცელდება დენდრიტებიდან უჯრედის სხეულში, აქსონში და დაბოლოებებში ელექტროქიმიური პროცესის მეშვეობით, რომელიც გულისხმობს ქიმიური იონების გაცვლას ნეირონის მემბრანის გავლით. მეორე მხრივ, დენის ეს ნაკადი არასაკმარისია სინაფსური ნაპრალის დასაძლევად ერთი ნეირონის დაბოლოებასა და მომდევნო ნეირონების დენდრიტებს ან აქსონებს შორის.

იმისთვის, რომ სიგნალმა გადალახოს სინაფსი, ელექტროქიმიური ძალა უნდა გარდაიქმნას ქიმიურად. ეს გარდაქმნა ხდება მაშინ, როცა ნივთიერებები, რომლებიც ცნობილი არიან, როგორც ნეიროტრანსმიტერები, გამოთავისუფლდებიან მათი შენახვის არეებიდან ანუ ვეზიკულებიდან. ნეირო ტრანსმიტერები ავსებენ სინაფსს და ასტიმულირებენ შემდეგი სინაფსის რეცეპტორებს. რე ცეპტორების სტიმულირება აღაგზნებს შემდეგი ნეირონის ელექტროქიმიურ მახასიათებლებს. ელექტროქიმიურ მახასიათებლებში ცვლილება შეიძლება იყოს ამგზნები ან დამთრგუნველი (ინჰიბიტორული). ანუ, რეცეპტორის სტიმულირებით ნეიროტრანსმიტერს შეუძლია შესაბამისი ელექტროქიმიური ნაკადის ინიცირება მომდევნო ნეირონში, ან ნეიროტრანსმიტერს შეუძლია, შეაფერხოს სიგნალი, რომელიც სხვა შემთხვევაში გავრცელდებოდა ნეირონში (Cooper et al., 2003). ეს ელექტოროქიმიური პროცესები იმდენად სწრაფად ვითარდება, რომ იმპულსი ნეირონულ სისტემაში ვრცელდება 386 კმ/სთ ანუ 106.68 მ/წმ სიჩქარით. ზოგადად შეიძლება ითქვას, რომ ფსიქოაქტიური ნივთიერებები მოქმედებენ ამ პროცესებში ჩარევის გზით.

ცნობილია დაახლოებით 40 ნეიროტრანსმიტერი, თუმცა ზოგი შეფასებით მათი რიცხვი 200-მდე ადის. ყოველი ნერვული დაბოლოება გამოყოფს მხოლოდ ერთ ნეიროტრანსმიტერს და დენდრიტების რეცეპტორები რეაგირებენ მხოლოდ ერთ მათგანზე. ამგვარად, ნერვული იმპულსები გადაიცემა ნერვულ სისტემაში მეტ-ნაკლებად წინასწარგანსაზღვრული გზებით. ურთიერთკავშირები ნეიროსისტემაში, განსაკუთრებით ტვინში, იქმნება მაშინ, როცა ნეირონი რეაგირებს ერთ ნეიროტრანსმიტერზე, მაგრამ გამოყოფს სხვა ნეიროტრანსმიტერს და ამგვარად ასტიმულირებს გვერდითა გადაცემის გზას.

ნეიროტრანსმიტერები. მრავალი ცნობილი ნეიროტრანსმიტერიდან ჩვენ განვიხილავთ მხოლოდ რამდენიმეს, რომლებსაც განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვთ ფსიქოაქტიური ნარკოტიკების შესწავლისთვის:

აცეტილქოლინი - სავარაუდოდ ყველზე ფართოდ გავრცელებული ნეიროტრანსმიტერი. ის აღმოჩენილია პერიფერიულ, ავტონომურ და ცენტრალურ ნერვულ სისტემებში. აცეტილქოლინი ხან აღაგზნებს, ხან კი აბრკოლებს ნეიროგადაცემას. ის ჩართულია სხადასხვა პროცესებში, როგორიცაა ნებელობითი ქცევა, ძილი და ფხიზლობა, საკვებისა და წყლის მიღება, დასწავლა და დამახსოვრება და განწყობილება.

კატექოლამინები - ურთიერთმსგავსი ქიმიური კომპოზიციის მქონე ნეიროტრანსმიტერების ჯგუფი. დოფამინი მონაწილეობს მოტორიკაში, ძალების მოკრებასა და გაძლიერებაში და დასწავლაში. ადრენალინი (ეპინეფრინი) და ნორადრენალინი (ნორეპინეფრინი) ჩართული არიან ავტონომურ ნერვულ აქტივობაში, სადაც ისინი მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ შიში/ბრძოლა/გაქცევა რეაქციებში, სხეულის ტემპერატურის მართვის და წყლისა და საკვების მიღების პროცესებში.

სეროტონინი - ასევე ცნობილი, როგორც 5-ჰიდროქსიტრიპტამინი სეროტონინი, ჩართულია განწყობილების, აგრესიული ქცევის, მადის და ძილ-ღვიძილის რეგულირებაში.

გამა-ამინოერბომჟავა - GABA არის ტვინის უმთავრესი ინჰიბიტორი ნეირო-ტრანსმიტერი და არეგულირებს სიმშვიდეს, ძილს და კონვულსიებს/კრუნჩხვებს.

ენდორფინები - ბუნებრივად წარმოქმნილი, მორფინის მსგავსი შენაერთები, აქვთ თვალსაჩინო ანალგეტიკური (ტკივილგამაყუჩებელი) მოქმედება.

რაკი ნეიროფიზიოლოგიის და ნეიროფარმაკოლოგიის მეცნიერული კვლევის საზღვრები ფართოვდება, მოსალოდნელია, უფრო ღრმა ცოდნა შევიძინოთ იმაზე, თუ როგორ მუშაობს ტვინი და რა ეფექტებს ახდენს ამ პროცესებზე სხვადასხვა ნივთიერებები.

ნარკოტიკების მოქმედება ნეიროტრანსმისიაზე. ნარკოტიკს ან გარედან მოწოდებულ ქიმიკატს შეუძლია შეცვალოს ნეიროგადაცემის პროცესები რამდენიმე მიმართულებით:

ნეირონების განადგურება - ქიმიკატი შეიძლება იყოს ტოქსიკური, აზიანებდეს ნეირონებს და ამგვარად არღვევდეს ნეიროგადაცემის გზებს. ქიმიური იარაღი ზოგჯერ სწორედ ამ ეფექტის გამოწვევაზეა გათვლილი.

ნეირონის მემბრანის ცვლილება - ნეირონის მემბრანის შეღწევადობის ცვლილებით, ნარკოტიკს შეუძლია, ნეირონებში სიგნალის გადამტანი იონების გაცვლა დააბრკოლოს ან მისი სტიმულირება მოახდინოს.

ფერმენტებზე გავლენა - ნეიროტრანსმიტერები სინთეზირდება ფერმენტებით. თუ ნივთიერება მოქმდებს ამ ფერმენტებზე, გავლენას განიცდიან ნეიროტრანსმიტერებიც.

ნეოროტრანსმიტერების გათავისუფლება - სინთეზირებული ნეიროტრანსმიტერები გროვდება ვეზიკულებში. ნარკოტიკს შეუძლია, გამოიწვიოს ნეიროტრანსმიტერის გამოთავისუფლება ამ სათავსოებიდან და ამგვარად ნერვული აქტიურობის სტიმულირება მოახდინოს.

ნეიროტრანსმიტერების განადგურება - ერთ-ერთი გზა, რომლითაც ნეიროტრანსმიტერის მოქმედება შეიძლება შეწყდეს, არის მისი ფერმენტული ან ქიმიური განადგურება. ნარკოტიკს შეუძლია, შეაფერხოს ან დააჩქაროს ეს პროცესი და ამგვარად შეამციროს ან გააძლიეროს პოსტსინაფსური ნეირონის სტიმულირება.

რეაბსორბციის დათრგუნვა - მეორე გზა, რომლის მეშვეობითაც შეიძლება შეწყდეს ნეიროტრანსმიტერის მოქმედება, არის მისი სუბსტანციის რეაბსორბცია. ნარკოტიკს შეუძლია, დააჩქაროს ან შეაკავოს რეაბსორბცია და შედეგად შეასუსტოს ან გააძლიეროს გადამცემის მოქმედება.

ნეიროტრანსმიტერის იმიტაცია - ნარკოტიკს შეიძლება რეცეპტორების მიმართ ჰქონდეს როგორც აფინურობა, ისე ეფექტურობა და ამგვარად შექმნას ცრუ ნეიროტრანსმისია.

ცრუ ნეიროტრანსმიტერების სინთეზი - ნარკოტიკი შეიძლება აბსორბირდეს ნეირონის მიერ და გამოყენებული იყოს ისეთი ნეიროტრანსმიტერის სინთეზირებისთვის, რომელსაც აკლია აფინურობა ან ეფექტურობა.

რეცეპტორის ბლოკირება - ნარკოტიკს შეიძლება ჰქონდეს რეცეპტორის მიმართ აფინურობა ეფექტურობის გარეშე, რაც საშუალებას მისცემს ნარკოტიკს, დაიკავოს რეცეპტორი და ამგვარად შეაფერხოს ნეიროტრანსმისია.

რეცეპტორის მგრძნობიარობის ცვლილება - პოსტსინაფსურ რეცეპტორთან მიერთებით ნარკოტიკს შეუძლია შეცვალოს რეცეპტორის მგრძნობელობა და ამგვარად გააძლიეროს ან შეასუსტოს ნეიროტრანსმიტერის მოქმედება რეცეპტორზე.

ნარკოტიკები არღვევენ ნეიროტრანსმისიას რომელიმე ზემოთ ხსენებული გზით ან მათი კომბინაციით. ზოგი ნარკოტიკის მოქმედების მექანიზმი კარგადაა გაგებული, სხვებისთვის ჯერ კიდევ ვარაუდებს აგებენ (Sherman, 2007). ცხრილი 2.1 ასახავს ზოგი ნარკოტიკისა და ნეიროტრანსმიტერის სავარაუდო ურთიერთქმედებას.

ცხრილი 2.1 | ნარკოტიკის და ნეიროტრანსმიტერის ურთიერთქმედება

ჰომეოსტაზი. ორგანიზმის ფუნქციონირების ერთ-ერთი ძირეული პრინციპი ის გახლავთ, რომ ორგანიზმი და მისი სხვადასხვა სისტემები მიისწრაფიან ჰომეოსტაზური წონასწორობის შენარჩუნებისკენ. ეს ნიშნავს, რომ არსებობს დინამიური, ანუ ცვალებადი, წონასწორობა, რომელშიც ორგანიზმის ერთი რომელიმე ელემენტის ნებისმიერი ცვლილება კომპენსირდება ცვლილებით რომელიმე სხვა ნაწილში. მაგალითად, გულსისხლძარღვთა მოცულობის გაზრდა, პერიფერიულ სისხლძარღვთა გაფართოება და ოფლიანობა მიმართულია სხეულის ტემპერატურის ნორმის ფარგლებში დაბრუნებისკენ და აკომპენსირებს შიდა ტემპერატურის ზრდას. ამის მსგავსად, ნევროლოგიური სისტემა ოპერირებს კომპესანტორული პროცესების მეშვეობით. ნარკოტიკით გამოწვეული ცვლილებები ნეიროგადაცემაში შეიძლება იწვევდეს ჰომეოსტაზურ ცვლილებებს სხვა ნევროლოგიურ პროცესებში. ასეთი კომპენსატორული ცვლილებები შესაძლოა იწვევდეს ნარკოტიკის ეფექტების მიმართ ტოლერანტობას, რომელსაც ნევროლოგიურ ანუ ფსიქოდინამიურ ტოლერანტობას უწოდებენ.

აღკვეთის და გახანგრძლივებული აღკვეთის მდგომარეობები (withdrawal and rebound). ნივთიერებათა მოხმარების შედეგად წარმოქმნილი კომპენსატორული ფიზიოლოგიური ცვლილებები სულ მცირე, ნაწილობრივ მაინც პასუხისმგებელია ისეთ ფენომენებზე, როგორიცაა აღკვეთის მდგომარეობა და გახანგრძლივებული აღკვეთის მდგომარეობა. ნივთიერებათა მოხმარების პასუხად სხეული ჰომეოსტაზური პროცესის მეშვეობით აკომპენსირებს ნარკოტიკის ეფექტებს. ინდივიდი უკვე ფუნქციონირებს ახალ ჰომეოსტაზურ დონეზე, რომელიც თავის შესანარჩუნებლად საჭიროებს ნარკოტიკს. ნარკოტიკის მეტაბოლიზირების და გამოყოფისთანავე წონასწორობა ირღვევა, რაც იწვევს ახალი ფიზიოლოგიური კომპენსაციის სა ჭიროებას. დროდადრო ან პერიოდული მოხმარებისას ეს კომპენსაცია იწვევს აღკვეთის მდგომარეობას, როდესაც ინდივიდი გადადის ნორმალური მდგომარეობიდან ინტოქსიცირებულში და შემდეგ ინტოქსიცირებულის საპირისპირო მდგომარეობაში. ასე მაგალითად, სტიმულატორების გამოყენებას ხშირად მოჰყვება დეპრესიის, ლეთარგიის და დაღლილობის პერიოდები. ნარკოტიკის ხანგრძლივი განმეორებითი მოხმარებისას ნივთიერების დანაკლისის კომპენსირების პროცესს სულ უფრო მეტი დრო სჭირდება და ის სულ უფრო რთული მისაღწევი ხდება ფიზიოლოგიურად. ამგვარად, გახანგრძლივებული აღკვეთის მდგომარეობა შეიძლება განვიხილოთ, როგორც გაჭიანურებული აღკვეთის მდგომარეობა. ასე მაგალითად, ტოლერანტობა დეპრესნატების და ნარკოტიკების (narcotics) მიმართ მოითხოვს ნარკოტიკის შემცველი პრეპარატების (drug) ხშირ მოხმარებას. ნარკოტიკების შემდეგ გახანგრძლივებული აღკვეთის მდგომარეობა ასევე მოითხოვს საკმაოდ ხანგრძლივ პერიოდს ნორმალური მდგომარეობის მისაღწევად (ან ხელახლა მისაღწევად).

ასაკი. რამდენიმე მიზეზის გამო მომხმარებლის ასაკი მნიშვნელოვან როლს ასრულებს ნარკოტიკის დოზირებისა და ეფექტების განსაზღვრაში. ჯერ ერთი, სხეულის წონა იცვლება ასაკთან ერთად და ბავშვები და მოხუცები, როგორც წესი, მოზარდებზე, ახალგაზრდებზე და საშუალო ასაკის პირებზე ნაკლებს იწონიან. მეორე, სხვადასხვა ასაკში განსხვავდება ფიზიოლოგიური ფუნქციებიც და გულსისხლძარღვთა, მეტაბოლური და გამოყოფის ფუნქციები ასაკთან ერთად ნელდება. მესამე, ასაკთან ერთად იცვლება ნევროლოგიური ფუნქციები. მეოთხე, ასაკი ცვლის სხეულის ცხიმის, ცილის და ნახშირწყლების პროპორციას. და ბოლოს, ასაკთან ერთად იცვლება მრავალი ფსიქოლოგიური ფუნქცია. შედეგად, ბევრი ნარკოტიკისთვის არსებობს პედიატრიული დოზირების რეკომენდაციები და ზოგისთვის დადგენილია გერიატრიული დოზებიც.

გენდერი. მომხმარებლის გენდერი, ისევე როგორც ასაკი, არის ჯამური მახასიათებელი, რომელიც რამდენიმე ცვლად ფაქტორს შეიცავს. პირველი, მამაკაცების სხეულის წონა, როგორც წესი, მეტია, ვიდრე ქალების. მეორე, სხეულის ქონის და კუნთის პროპორცია, როგორც წესი, განსხვავდება ქალებსა და კაცებში. მესამე, ჰორმონალური სხვაობები ქალებსა და კაცებს შორის შესაძლოა გავლენას ახდენდეს ნარკოტიკების ეფექტებზე. მეოთხე, არსებობს განსხვავება ფიზიოლოგიურ ფუნქციონირებში ქალებსა და კაცებს შორის - განსაკუთრებით, როცა ეს განსხვავება დამოკიდებულია ჰორმონალურ ვარიაციებზე. და ბოლოს, ფსიქოსოციალური მატრიცები ქალებსა და კაცებისთვის ხშირად სხვადასხვაა. ამგვარად, ნარკოტიკმა შესაძლოა სხვადასხვაგვარად იმოქმედოს კაცზე და ქალზე (Meyer & Quenzer, 2005).

წონა. მომხმარებლის წონა, ანუ სხეულის მასა, სამედიცინო პრაქტიკაში ნარკოტიკის დოზის განსაზღვრისას ალბათ ყველაზე ხშირად გამოყენებადი პარამეტრია. ასაკისა და სქესის მსგავსად, წონა სინამდვილეში არის მრავალი პარამეტრის მაჩვენებელი, როგორებიცაა ცხიმის და ცილის პროპორცია, სისხლის მოცულობა და გულსისხლძრღვთა ფუნქცია. ამგვარად რაც უფრო მეტს იწონის მომხმარებელი მით მეტი ნარკოტიკის მოხმარება შეუძლია მას არასასურველი ეფექტების განცდის გარეშე.

რასა. მომხმარებლის რასული კუთვნილობა შეიძლება პირდაპირ ან ირიბად მოქმედებდეს ნარკოტიკის ეფექტებზე. პირდაპირ - რასული განსხვავებები სისხლის ქიმიურ შემდგენლობაში და სხვა ფიზიოლოგიურ მახასიათებლებში შეიძლება განსაზღვრავდეს ნარკოტიკის მიერ გამოწვეულ შედეგებს. ირიბად - ინდივიდის ფსიქოლოგიური მატრიცა ხშირად ნაწილობრივ რასობრივი მახასიათებლებითაც განისაზღვრება. ამგვარად, ის, თუ რა მოლოდინი არსებობს ინდივიდის საქციელის მიმართ როგორც ფხიზელ, ისე ნარკოტიკული თრობის მდგომარეობაში, ხშირად იცვლება რასობრივ მაჩვენებელთან ერთად.

კვება. ნორმალური ფუნქციონირებისთვის სხეულს სჭირდება მრავალგვარი ცილები, ცხიმები, ნახშირწყლები, ვიტამინები და მინერალები. ფერმენტები, რომლებიც საჭიროა ნარკოტიკების მეტაბოლიზმისთვის, ასევე საკვები ნივთიერებებიდან სინთეზირდება. შედეგად, ცოტად ან ბევრად გაუწონასწორებულმა დიეტამ შეიძლება შეცვალოს ნარკოტიკის ზეგავლენა.

საკვებისა და ნარკოტიკების ურთიერთქმედება. ისევე, როგორც შესაძლებელია, ორი ნარკოტიკის ურთიერთქმედებამ ერთ-ერთის ან ორივეს ეფექტების გაძლიერება ან დასუსტება გამოიწვიოს, ასევე შეიძლება, სხვადასხვა საკვებმა ზაგავლენა მოახდინოს ნარკოტიკების ეფექტებზე. ყველაზე უფრო ხშირად საკვების არსებობა კუჭში ანელებს პერორალური ნარკოტიკის მოქმედების დაწყებას იმით, რომ აბრკოლებს მათ შეთვისებას. ამას გარდა, საკვები შეიძლება ბუნებრივად შეიცავდეს ან მასში დამატებული იყოს ნივთიერებები, რომელიც არააქტიურს გახდის პრეპარატს (მაგ., კალციუმით მდიდარი საკვები ტეტრაციკლინთან ან მჟავე საკვები პენიცილინთან) ან სახიფათო რეაქციის სტიმულირებას გამოიწვევს (მაგ., მონოამინ ოქსიდაზის ინჰიბიტორები ტერამინით მდიდარ საკვებთან).

დაავადება და დაზიანება. ცხადია, სხვადასხვა ორგანოს დაავადებები ან დაზიანებები შესაძლოა ცვლიდეს ნარკოტიკის აბსორბციას, განაწილებას, მეტაბოლიზმს ან გამოყოფას. ნერვული სისტემის დაავადება ან დაზიანებაც შესაძლოა ცვლიდეს ნარკოტიკის ეფექტების გამოხატვის ძალასაც და ნაირსახეობებსაც. იმის გამო, რომ ნარკოტიკის მოხმარებას ხშირად თან სდევს დაავადებები და დაზიანებები, ქრონიკული მომხმარებლები შეიძლება სულ სხვაგვარად რეაგირებდნენ ნარკოტიზე, ვიდრე ახალბედები. იგივე პრინციპი მიესადაგება ინდივიდებს, რომელთა დაავადებები ან დაზიანებები არ არის ნარკოტიკით გამოწვეული. მაგალითად, ტკივილის გასაყუჩებლად საჭირო ანალგეტიკის როგორც ტიპი, ასევე რაოდენობა დამოკიდებულია ტკივილის წყაროსა და სიძლიერეზე (ვთქვათ, ჩვეულებრივი თავის ტკივილი პოსტოპერაციულ ტკივილებთან შედარებით).

გენეტიკა. პროფესიონალები თუ ფართო საზოგადოება ბოლო დროს დიდად დაინტერესდა, თუ რა როლი აქვს გენეტიკას ნარკოტიკით გამოწვეულ ეფექტებში (Hasm, Hatzenbuehler, & Waxman, 2006). ზოგიერთი ნივთიერების მიმართ ცალკეული ინდივიდების ალერგიული რეაქციები დიდი ხნის წინაა შემჩნეული. ბოლო დროს ტარდება სისტემატური კვლევები სხვადასხვა ნარკოტიკის მიმართ ინდივიდუალური მგძნობიარობის თუ იმუნურობის გამოვლენაში მემკვიდრეობითი ფაქტორების დასადგენად. განსაკუთრებულად აღსანიშნავია აზიელების მგრძნობელობა ალკოჰოლის მიმართ და ალკოჰოლიკი მშობლების ბავშვების მიდრეკილება ალკოჰოლის ავადმოხმარების ან ალკოჰოლიზმისკენ.

ბიორითმები. მრავალი ფიზიოლოგიური პროცესი ციკლურია. ეს ციკლები შესაძლოა იყვნენ თვიური (როგორც მენსტრუალური), დღიური, ცირკადული (როგორც სიფხიზლის და ძილის პერიოდები), ან შეიძლება 24 საათის განმავლობაში რამდენჯერმე მეორდებოდეს (როგორც შიმშილი). კვლევების შედეგები მიუთითებს, რომ ნარკოტიკის ეფექტები შესაძლოა დამოკიდებული იყოს იმაზე, თუ დღე-ღამის რა დროს ან თვის რა პერიოდში გამოიყენება ნარკოტიკი. მაგალითად, სტიმულანტები ნაკლებ ეფექტს ახდენენ კარგად დასვენებულ და ფხიზლად მყოფ ადამიანზე, ვიდრე დაღლილზე.

ჩვენ განვიხილეთ რამდენიმე ფიზიოლოგიური პრინციპი და ინდივიდუალური მახასიათებელი, რომელთაც შეიძლება გავლენა იქონიონ მომხმარებლის რეაქციაზე ნარკოტიკის მიღებისას. აშკარაა, რომ მომხმარებელთა შორის არის მნიშვნელოვანი განსხვავებები. ასევე, არ უნდა გაგვიკვირდეს, რომ სხვადასხვა მომხმარებელი ან თუნდაც ერთი და იგივე პირი სხვადასხვა შემთხვევაში განიცდიდენ გარკვეულწილად განსხვავებულ ეფექტებს ერთი და იმავე ნარკოტიკის ერთი და იმავე გზით მიღებული იდენტური დოზებისგან. სამედიცინო გარემოშიც კი ძნელია იმის წინასწარმეტყველება, თუ რა ეფექტი ექნება ნარკოტიკს, და „ქუჩის მოხმარების“ პირობებს მით უმეტეს ვერ ჩავთვლით იდეალურ გარემოდ ნარკოტიკის ეფექტების განსასაზღვრად. ამავე დროს, მრავალი თვალსაზრისით უფრო ადვილია ნარკოტიკის ეფექტებზე ფიზიოლოგიური ფაქტორების გავლენის გაგება, ვიდრე იმის წინასწარმეტყველება, თუ რა ზეგავლენა ექნება ფსიქოლოგიურ და სოციოკულტურულ ფაქტორებს ნარკოტიკის მოქმედებაზე (Erickson, 2007).

იმ ნარკოტიკის ეფექტებს, რომელთა კავშირი ნივთიერების ქიმიასთან ორმაგად ბრმა პლაცებო კვლევებითაა დადასტურებული, სპეციფიკური ეფექტებს უწოდებენ. იმ ეფექტებს, რომლებიც დამოკიდებულია ფსიქოლოგიურ და სოციოკულტურულ მახასიათებლებზე, ეწოდება არასპეციფიკური ეფექტები. ხშირად ნარკოტიკის არასპეციფიკური ეფექტები უფრო ძლიერია, ვიდრე სპეციფიკური. ამ ნაწილში ჩვენ ვიმსჯელებთ ზოგ ფსიქოლოგიურ მახასიათებელზე, რომლებიც ცვლიან ნარკოტიკის გავლენას, შემდეგ ნაწილში კი განვიხილავთ ზოგიერთ სოციოკულტურულ ვარიაციას რომლებსაც წვლილი შეაქვთ ნარკოტიკის მოქმედებაში. არსებობს ოთხი ძირითადი ფსიქოლოგიური ცვლადი: ნარკოტიკის მოხმარების წარსული გამოცდილება, მოლოდინები ანუ განწყობა, გუნება და ამოცანა.

ნარკოტიკის მოხმარების წარსული გამოცდილება

მოსახმარი ნარკოტიკის მსგავსი ნივთიერების გამოყენების გამოცდილება აშკარად არის მისი ეფექტების მნიშვნელოვანი განმსაზღვრელი ფაქტორი. უმთავრესი მნიშვნელობა ენიჭება იმ ფაქტს, რომ წარსულში ნარკოტიკის მოხმარების გამოცდილება უდიდეს გავლენას ახდენს ჩვენს მოლოდინებზე მისი ეფექტების შესახებ (ეს უფრო დეტალურად იქნება განხილული მომდევნო ქვეპარაგრაფში).

ზოგიერთი ნარკოტიკის შემთხვევაში (მაგ., მარიხუანა) ეფექტები იმდენად ფაქიზია, რომ ადამიანმა უნდა ისწავლოს, რას მიაქციოს ყურადღება, და განსაზღვროს ეს ეფექტები, როგორც სასიამოვნო. ამას გარდა, გამოცდილების შეძენისას ჩვენ ვსწავლობთ, როგორ შევცვალოთ ჩვენი ქცევა, რათა მოვახდინოთ ნარკოტიკის მიერ შეგრძნებებში, ნებითი ქცევის კონტროლში, აღქმებში და განწყობებში გამოწვეული ცვლილების კომპენსაცია. ჩვენ ასევე ვსწავლობთ, რომ ეს ეფექტები წარმავალია - ისინი თანდათან შეწყდება - და ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გამოცდილი მომხმარებელი პანიკაში ჩავარდეს და „ცუდი ტრიპი“ (bad trips) ჰქონდეს. ეს დასწავლის პროცესი ძალიან მნიშვნელოვანია ინტოქსიკაციის მდგომარეობაზე გარეგნული კონტროლის შესანარჩუნებლად და ის მნიშვნელოვანწილად აგებს პასუხს ნივთიერებათა მიმართ გამოცდილი მომხმარებლების ამტანობაზე (ტოლერანტობაზე). ანუ, ნარკოტიკის მიმართ ტოლერანტობა ნაწილობრივ დასწავლილი რეაქციაა.

ჯვარედინი ტოლერანტობა, რევერსული ტოლერანტობა და სწრაფი ტოლერანტობა (ტაქიფილაქსია) შეიძლება, ნაწილობრივ მაინც, აიხსნას, როგორც დასწავლის მექანიზმები. ჯვარედინი ტოლერანტობა თავს იჩენს მაშინ, როცა ერთი ნარკოტიკის ან ნარკოტიკების კლასის მოხმარების წარსული გამოცდილება ზრდის მომხმარებლის ტოლერანტობას მეორე ნარკოტიკის ან ნარკოტიკების ჯგუფის მიმართ. მაგალითად, სხვადასხვა სედაციურ/საძილე საშუალებებს ახასიათებს მნიშვნელოვანი ჯვარედინი ტოლერანტობა, ასევეა მრავალი ჰალუცინოგენიც. რევერსული ტოლერანტობა მჟღავნდება მაშინ, როცა ეფექტის მისაღწევად სულ უფრო მცირე დოზებია საკმარისი. რევერსული ტოლერანტობის კლასიკურ მაგალითს წარმოადგენს მარიხუანა - გამოცდილი მომხმარებლები საჭიროებენ ნაკლებ დოზებს ინტოქსიკაციისთვის (კაიფის დასაჭერად) ვიდრე სჭირდებოდათ მაშინ, როცა იწყებდნენ ნარკოტიკის მოხმარებას. მწვავე ან სწრაფი ტოლერანტობა ვლინდება მრავალი ნარკოტიკის შემთხვევაში - მათ შორის ყველაზე აღსანიშნავია ალკოჰოლი. სისხლში ალკოჰოლის რაოდენობა (blood alcohol level, BAL), შეიძლება ერთი და იგივე იყოს, მაგრამ ინტოქსიკაცია ხშირად უფრო გამოხატულია მაშინ, როცა სისხლში ალკოჰოლის რაოდენობა იზრდება, ვიდრე მაშინ, როცა ეცემა, რაც აჩვენებს ალკოჰოლის ეფექტების მიმართ სწრაფ ტოლერანტობას.

მოლოდინები

მომხმარებლის მოლოდინები ნარკოტიკის მოქმედების შესახებ გამომდინარეობს სხვადასხვა წყაროდან, რომელთა შორისაა მისი წარსული გამოცდილება, მეგობრების მო ნათხრობი, მასმედია, განათლება და გადამზადება და პროფესიონალური აღწერები. ამ მოლოდინებს მნიშვნელოვანი გავლენა აქვთ იმ ეფექტებზე, რომლებსაც ინდივიდი ნარკოტიკისგან იღებს.

პლაცებო კვლევები ინერტული ნივთიერებების გამოყენებით გვაწვდის მნიშვნელოვან ინფორმაციას, თუ რა გავლენას ახდენს მოლოდინები ნარკოტიკის მოქმედებაზე. პლაცებოს მიღების შემდეგ მომხმარებელთა დიდმა ნაწილმა აღნიშნა, რომ ჰქონდა კოგნიტური, სენსორული და ემოციური ცვლილებები და ეს შეგრძნებები დამოკიდებული იყო იმაზე, თუ რა გზით იყო მიღებული პლაცებო, რა ინფორმაცია მიეწოდათ მასზე და თუნდაც, რა ფიზიკური მახასიათებლები (ზომა, ფერი, და გემო) ჰქონდა პლაცებოს. ასევე, მომხმარებლის ქცევაც ძირითადად თანხვედრაშია მათ მიერ სიტყვიერად აღნიშნულ სუბიექტურ ცვლილებებთან. ამგვარად, მომხმარებლის განცდები ხშირად განისაზღვრება მისი წარმოდგენებით ნივთიერების შესახებ და არა თვით ნივთიერების ქიმიით.

გუნებ-განწყობა

ნივთიერებით გამოწვეული ეფექტები დამოკიდებულია მომხმარებლის საწყის გუნებ-განწყობაზე; იმაზე, თუ რა მიმართებაშია გუნებ-განწყობა მომხმარებლის მაქსიმალურ შესაძლებლობებთან. ეს პრინციპი ცნობილია, როგორც ვაილდერის საწყისი ღირებულების კანონი (Wilder's law of initial value). არსებითად, ვაილდერის კანონი ამტკიცებს, რომ ნარკოტიკს არ შეუძლია, გაიყვანოს მომხმარებელი მისი ქცევითი, ემოციური ან კოგნიტური შესაძლებლობების ფარგლებს გარეთ. იგივე კანონი აღნიშნავს, რომ ნარკოტიკის ეფექტი დამოკიდებულია მომხმარებლის მდგომარეობაზე ნივთიერების მიღებამდე: რაც უფრო შორსაა ინდივიდი მისი შესაძლებლობების მაქსიმუმისგან - პოტენციურად მით მეტია ეფექტი. ამგვარად, თუ თქვენ ისედაც გამოხატულად აგზნებულ მდგომარეობაში ხართ, სტიმულანტს ექნება შედარებით მცირე ეფექტი, მაგრამ თუ დაღლილი ხართ, იგივე ნარკოტიკი იმავე დოზით შესამჩნევ გავლენას მოახდენს. ამას გარდა, ვაილდერი ვარაუდობს, რომ პარადოქსული (მოსალოდნელის საპირისპირო) ეფექტები თავს იჩენს მაშინ, როცა მომხმარებელი ისედაც თავის შესაძლებლობების მაქსიმუმზე ან მის ზღვართან არის და ნარკოტიკს თავისი მდგომარეობის კიდევ უფრო გასაძლიერებლად იღებს. მაგალითად, სტიმულანტი მეთილფენიდატი ეფექტიანია ჰიპერკინეტიკური ბავშვების კონტროლისთვის.

ამოცანა

ბოლო ფსიქოლოგიური მახასიათებელი არის იმ ამოცანათა ბუნება, რომელთა შესრულებას ცდილობს ნარკოტიკის ზეგავლენის ქვეშ მყოფი მომხმარებელი. ამოცანები შესაძლოა განსხვავდებოდეს სულ ცოტა ოთხი თვალსაზრისით: სირთულე, აბსტრაქტულობა, ამოცანის დასახვის შემდეგ გასული დრო და შესრულების მოტივაცია. ნივთიერებები მეტად ვნებენ რთულ, აბსტრაქტულ, ბოლოდროინდელ და მცირედ მოტივირებული ამოცანების შესრულებას, ვიდრე მარტივ, კონკრეტულ, კარგად დასწავლილ ან მაღალი მოტივაციის მქონე ქცევებს. ანუ, საჭიროა ძალიან დიდი დოზა, რომ ფეხსაცმელის თასმების შეკვრაში შეგიშალოთ ხელი, მაგრამ მცირე დოზაც კი კმარა, რომ გამოცდისთვის მომზადებაში შეგაფერხოთ. აშკარაა, რომ მომხმარებლის მიერ ნარკოტიკის გამოყენების გამოცდილება, მისი მოლოდინები ნარკოტიკის ეფექტების მიმართ, გუნებ-განწყობა ნარკოტიკის მიღების წინ და ამოცანები, რომელთა შესრულებასაც ცდილობს ნარკოტიკის მიღების შემდეგ, გავლენას ახდენს ნივთიერებით გამოწვეულ ეფექტებზე. მომხმარებლის სოციოკულტურული გარემო, რომლზეც ახლა ვისაუბრებთ, გარკვეულწილად განსაზღვრავს ამოცანებს, პრენარკოტიკულ მდგომარეობას და მოლოდინებსაც.

ნარკოტიკების მოხმარების სოციოკულტურული გარემო შეიძლება გაიყოს ფიზიკურ და სოციალურ ასპექტებად, თუმცა, ნებისმიერი ერთი მათგანი გავლენას ახდენს მეორეზე. ანუ, ფიზიკური გარემო თან აფორმირებს ინდივიდებს და თან განაპირობებს ან ზღუდავს მათ ინტერაციას ამ გარემოში. ასევე, ადამიანები და მათი ურთიერთობები ხელს უწყობენ ფიზიკური გარემოს ჩამოყალიბებას და შესაძლოა მისი ყველაზე მნიშვნელოვანი ნაწილიც იყვნენ.

ფიზიკური გარემო

ძნელია, თუკი საერთოდ არის შესაძლებელი, გქონდეს გარკვეული ტიპის ქცევებში შესაბამისი ხელშეწყობის გარეშე. ხომ შეუძლებელია ბილიარდის თამაში სპეციალური მაგიდის გარეშე? ფიზიკური გარემოც ასევე თან ზღუდავს, თან ხელს უწყობს ნარკოტიკის მომხმარებლის გარკვეულ ქცევებს. ნარკოტიკი გამოიწვევს სხვა ქცევას, როდესაც საავადმყოფოში ან სხვა სამედიცინო გარემოში გამოიყენება, და სულ სხვას, როდესაც ის მოიხმარება წვეულებაზე. ამგვარად, ფიზიკური გარემო ნარკოტიკის ეფექტების და მომხმარებლის ქცევების მნიშვნელოვან განმსაზღვრელ ფაქტორად იქცევა.

სოციალური გარემო

სხვა ადამიანები და მათი ქცევა რამდენიმე გზით ახდენს გავლენას მომხმარებლის ურთიერთობაზე ნარკოტიკთან. პირველ რიგში, სხვები ქმნიან ფონს, რომელიც განსაზღვრავს გარემოს, როგორც ხალისიანს ან სევდიანს, და ამით განაპირობებენ ძირითად განწყობას ან ემოციურ ტონალობას. მეორე - სწორედ სხვებისგან ვსწავლობთ ნივთიერებათა მოხმარების წესებს და რიტუალებს. მესამე, სხვების ქცევა იძლევა ათვლის წერტილს ანუ სტანდარტს, რომლის მიმართაც ვაფასებთ საკუთარ ქცევებს და რომლის მიხედვითაც ის სხვების მიერაც ფასდება. მეოთხე, სხვები გვევლინებიან გზამკვლევებად და ინტერპრეტატორებად, რომლებიც გვეხმარებიან ამოვიცნოთ, განვსაზღვროთ და შევაფასოთ ნივთიერების ეფექტები. და ბოლოს, ამ ყველაფერს თან სდევს ნივთიერებათა მოხმარებასთან ან ავადმოხმარებასთან დაკავშირებული მართებული თუ უმართებულო საქციელის სოციალური მხარდაჭერა ან გაკიცხვა სხვათაგან.

ჩვენი ქმედებები, ნარკოტიკის ზეგავლენის ქვეშ თუ მის გარეშე, სავარაუდოდ მნიშვნელოვნად განსხვავებული იქნება წვეულებაზე მეგობრების წრეში და უცხო ადამიანების გარემოში ფორმალურ სადილზე. ამის მსგავსად, ნარკოტიკის მიღება (დოზის გამზადება თუ „ჯოინთის“ შეკეთება) საჭიროებს უნარ-ჩვევებს, რომლებიც სხვებისგან ისწავლება. ჩვენ სწრაფად ვიგებთ, რომ ნარკოტიკის ზეგავლენის ქვეშ მისაღებია ისეთი რაღაცების თქმა და კეთება, რაც სრულიად მიუღებელია არაინტოქსირებულ მდგომარეობაში. ხშირად, განსაკუთრებით ახალბედების გვერდით, ერთი ადამიანი რჩება „ფხიზლად“, რათა დაეხმაროს მომხმარებლებს ნარკოტიკის ეფექტების გააზრებაში და ინტერპრეტაციაში და ამგვარად თავიდან აირიდონ პანიკა, დაძაბულობა და სხვა ფაქტორები, რომლებმაც შეიძლება „ცუდი ტრიპი“ გამოიწვიონ. და ბოლოს, წახალისებით, მიღებით და მხარდაჭერით ჩვენი მეგობრები, ოჯახი და ნაცნობები გვაძლევენ მნიშვნელოვან ჯილდოებს და სასჯელს ნივთიერებათა მოხმარებისთვის ან არმოხმარებისთვის.

სოციოკულტურულმა გარემომ, რომელიც შედგება ფიზიკური ობიექტებისა და სოციალური არსებებისგან, შეიძლება გააძლიეროს ან შეაფერხოს ნარკოტიკის ეფექტები. ამის შედეგად ყალიბდება ნარკოტიკთან დაკავშირებული ის გამოცდილებები, რომლებიც თამაშობენ მნიშვნელოვან როლს ჩვენი დამოკიდებულების, ფასეულობების და შეხედულებების ფორმირებაში - ზოგადად, საზოგადოებაში ნარკოტიკის მოხმარების საკითხზე თუ პირადად ჩვენ მიერ ნივთიერებათა მოხმარებაზე. ამგვარად, ფიზიკური და სოციალური გარემო მნიშვნელოვან გავლენას ახდენს როგორც აწმყოში, ასევე სამომავლოდ ნარკოტიკის ზემოქმედებით ქცევაზე.

ჩვენ მიმოვიხილეთ ცვლადი მახასიათებლების ოთხი ჯგუფი, რომლებსაც წილი უდევთ იმაში, თუ როგორი იქნება ნივთიერებათა მომხმარებლების მიერ განცდილი ეფექტები. აშკარაა, რომ სხვადასხვა მომხმარებელს ან თუნდაც ერთსა და იმავე პირს სხვადასხვა შემთხვევაში შეიძლება მნიშვნელოვნად განსხვავებული რეაქციები ჰქონდეს. ამგვარად, ნარკოტიკის ეფექტებზე, როგორც წესი, მსჯელობენ იმ თვალსაზირისით, თუ მომხმარებელთა რა წილისთვის აქვს მოცემულ დოზირებას კონკრეტული ეფექტი. მაგალითად, მორფინის 10-მგ დოზა გამოიწვევს ანალგეზიას არატოლერანტული მომხმარებლების უმრავლესობაში.

ამის მიუხედავად, შესაძლებელია შედარებით ერთგვაროვანი შედეგების მიღწევა როგორც სამედიცინო პრაქტიკაში, ასევე ქუჩაში. ეს ეფექტები - ანალგეზიის, ჰალუცინაციების, ჰიპნოზის, სედაციის და სტიმულირების ჩათვლით - მიღწევადია ნარკოტიკის მიმართ ტოლერანტულ მომხმარებელთა შორისაც, თუკი მოსალოდნელი ეფექტის მისაღწევად დოზირებას გავზრდით. ახლა კი გადავიდეთ ნარკოტიკების საყოველთაოდ გავრცელებული ეფექტების განხილვაზე.

არსებობს ნარკოტიკების კლასიფიცირების რამდენიმე გზა - კლასიფიკატორის საჭიროებათა შესაბამისად. ნარკოტიკები შეიძლება კლასიფიცირდეს ქიმიური სტრუქტურის მიხედვით - ეს სისტემა სასარგებლოა ბიოქიმიკოსებისთვის, რადგანაც მსგავსი ქიმიური სტრუქტურები ხშირად, თუმცა არა ყოველთვის, მსგავს ეფექტებს ნიშნავს. ნივთიერებები ასევე კლასიფიცირდება მათი წარმოშობის, ანუ წყაროს მიხედვით (მაგ., კანაბინოიდები მიიღება მარიხუანადან). ასევე შეიქმნა ნარკოტიკის მოქმედების არესა და მექანიზმებზე დაფუძნებული კლასიფიკაციები, ეს აშკარად მოსახერხებელი იყო იმის გასაგებად, თუ სად და როგორ გამოიწვევდა ესა თუ ის ნარკოტიკი ფიზიოლოგიურ ცვლილებებს. და ბოლოს, რაც ყველაზე სასარგებლოა ჩვენი ამჟამინდელი მიზნებისთვის - ნარკოტიკები შეიძლება კლასიფიცირებული იქნეს მათი ეფექტების საფუძველზე - მაგალითად, პროტოტიპზე დაყრდნობით (ამფეტამინის მაგვარი), თერაპევტულ გამოყენებაზე დაყრდნობით (დასამშვიდებელი/საძილე) ან ქუჩის მოხმარების მაჩვენებლით (ვთქვათ, სტიმულატორები ანუ „ამწევები (uppers)“). ნებისმიერი კლასიფიცირება საბოლოოდ გამიზნულია ერთი რამისთვის: გაადვილდეს ძიება, რა მსგავსებები და განსხვავებებია ნარკოტიკებს შორის და ფიზიოლოგიურ სისტემებთან მათ ურთიერთქმედებებს შორის.

ნარკოტიკებთან დაკავშირებული გავრცელებული ეფექტები

ცხრილში 2.2 შეჯამებულია ნარკოტიკებთან დაკავშირებული ყველაზე ხშირად შემხვედრი ეფექტები. ეს ეფექტები დაყოფილია ნარკოტიკების შემდეგ კატეგორიებად:

ოპიოიდები: ნატურალური, ნახევრად სინთეტური და სინთეტური ნარკოტიული ანალგეტიკები.

დეპრესანტები: ბარბიტურატები, სუსტი ტრანკვილიზატორები და სხვა სედატიური/საძილე საშუალებები, ალკოჰოლის ჩათვლით.

სტიმულატორები: ამფეტამინები, კოკაინი, ამფეტამინის მაგვარი ნარკოტიკები და კოფეინი.

ჰალუცინოგენები: LSD, პსილოციბინი, მესკალინი და სტიმულატორების მონათესავე ნივთიერებები.

ფენციკლიდინი: გამოყოფილია ცალკე, რადგანაც აქვს ანალგეტიკის, დეპრესანტის და ჰალუცინოგენის თვისებები.

კანაბინოიდები: მარიხუანას წარმოებულები გამოყოფილია ცალკე მათი დეპრესანტული და ჰალუცინოგენური თვისებების გამო.

ინჰალანტები: აქროლადი ქიმიკატების მრავალფეროვანი ჯგუფი, რომელთა ეფექტები მეტწილად დაკავშირებულია ანოქსიასა და ჰიპოქსიასთან.

ნარკოტიკების ყოველი ჯუფისთვის მოცემულია მწვავე ინტოქსიკაციის, ზედოზირების და აღკვეთის მდგომარეობის ეფექტები.

ცხრილი 2.2 | ნარკოტიკების გავრცელებული ეფექტები

ცხრილი 2.2 | ნარკოტიკების გავრცელებული ეფექტები

წყარო: ადაპტირებულია წიგნიდან: Drug Abuse: A Guide for the Primary Care Physician, ავტორი B. B. Wilford, 1981, Chicago: American Medical Association

ცხრილში 2.2 მოყვანილია სხვადასხვა ნიშნები და სიმპტომები, რომლებიც ნივთიერებათა მოხმარებისას გამოვლინდება. ეს ეფექტები დაჯგუფებულია სამ ფართო კატეგორიად: ავტონომიური, სენსორულ-მოტორული და ფსიქოლოგიური. ავტონომიური არის ის ეფექტები, რომლებიც უკავშირდება ავტონომიურ ნერვულ სისტემას და მოიცავს კუნთების უნებლიე კონტროლს, გულსისხლძარღვთა ფუნქციებთან, სუნთქვასთან, მონელებასთან და სხვა მსგავს ფუნქციებთან დაკავშირებულ ეფექტებს. სენსორულ-მოტორული ეფექტები ეხება კუნთების ნებით კონტროლის და სენსორულ ცვლილებებს. ფსიქოლოგიური ეფექტების კატეგორია მოიცავს აღქმის, ემოციურ და კოგნიტურ ცვლილებებს. 2.2 ცხრილის მიმოხილვიდან ცხადი უნდა იყოს, რომ არც ერთი ცალკეული ეფექტი არ არის საკმარისი ნარკოტიკის კლასის ან მისი დოზირების განსასაზღვრად. თუ არ არის მისაწვდომი სხეულის სითხეების (სისხლი, შარდი) ან ქსოვილების (ტვინი, ღვიძლი) ნიმუშები და ბიოქიმიური ანალიზის პროცესი, მაშინ მიღებული ნარკოტიკის ტიპის და სავარაუდო დოზის იდენტიფიცირებისთვის საჭიროა სიმპტომების და ნიშნების პატერნის დადგენა.

ალკოჰოლი და სხვა ნარკოტიკები: განმარტება

2.2 ცხრილიდან ჩანს, რომ ნარკოტიკების მრავალფეროვან კლასებს შორის მსგავსებაც მრავალია და განსხვავებაც. ალკოჰოლი, როგორც ნარკოტიკი, ზოგადად კლასიფიცირებულია, როგორც დეპრესანტი, მისი ფარმაკოლოგიური მოქმედების და ქცევაზე მისი ეფექტების საფუძველზე. ამავე დროს, ალკოჰოლის ავადმოხმარება და ალკოჰოლიზმი თითქმის მთელი მეოცე საუკუნის განმავლობაში განიხილებოდა ცალკე ერთეულად, ნარკოტიკების ავადმოხმარების სხვა ფორმებისგან განცალკევებულად.

ალკოჰოლის ავადმოხმარებასა და სხვა ნარკოტიკების ავადმოხმარების სხვა ფორმებს შორის განსხვავების საფუძველი ძირითადად სოციოკულტურული ხასიათისაა. შეერთებულ შტატებში 1933 წელს მშრალი კანონის გაუქმების შემდგომ, ალკოჰოლის მოხმარება ლეგალიზდა და დაექვემდებარა სხვადასხვა ადგილობრივ შეზღუდვებს (მაგ., ასაკი, გაყიდვის საათები, ვაჭრობის ადგილები). იმის გამო, რომ ალკოჰოლის მოხმარება სოციალურად მისაღებია და ალკოჰოლიან სასმელებზე ყველას იოლად მიუწვდება ხელი, იმის განსაზღვრა, თუ რა წარმოადგენს ალკოჰოლის ავად მოხმარებას, ფოკუსირებულია მოხმარების პატერნზე (მაგ., 88.7 მლ (3 უნცია) სუფთა სპირტი დღის განმავლობაში ანუ 0.08 BAL-ზე მეტი) ან მოხმარების შედეგებზე (ცუდად შესრულებული სამუშაო, ცუდად სწავლა ან ოჯახური პრობლემები). ნარკოტიკების ავადმოხმარების დეფინიცია კი ჩამოყალიბდა კონტროლირებადი ნივთიერებების დამზადების, გავრცელების, გაყიდვის, შენახვის და გამოყენების შესახებ ლეგალური მოსაზრებების საფუძველზე. ფართო საზოგადოების და ზოგი პროფესიონალის მიერ ყველა კონტროლირებადი ნარკოტიკის ნებისმიერი გამოყენება, ექიმის დანიშნულების გარდა, განიხილება, როგორც ნარკოტიკის არასათანადო მოხმარება ან ავადმოხმარება.

ამ ტექსტში ჩვენი პოზიციაა, რომ ალკოჰოლსა და სხვა ნარკოტიკებს შორის არსებული ფარმაკოლოგიური და ქცევითი მსგავსებები უფრო მნიშვნელოვანია, ვიდრე განსხვავებები. ამიტომ, თუკი სხვაგვარად არ არის აღნიშნული, ჩვენ უპირატესობას ვანიჭებთ ტერმინს „ნივთიერებათა ავადმოხმარება“, „ალკოჰოლის ავადმოხმარებასა“ (ანუ ალკოჰოლიზმსა) და „ნარკოტიკების ავადმოხმარებასთან“ შედარებით.

ნარკოტიკების ავადმოხმარების ფარმაკოთერაპია

ნარკოტიკის მიღებას შეუძლია შეცვალოს მეორე ნარკოტიკის ეფექტები; ამიტომაც ნარკოტიკის ავადმოხმარების ეროვნულმა ინსტიტუტმა (National Institute on Drug Abuse, NIDA) და ალკოჰოლის ავადმოხმარების და ალკოჰოლიზმის ეროვნულმა ინსტიტუტმა (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA) - ორივემ მხარი დაუჭირა ნარკოტიკების ავადმოხმარების საწინააღმდეგო ფარმაკოლოგიური თერაპიის შემუშავებას. კვლევა მიმართული იყო სამი ტიპის ფარმაკოლოგიურ ინტერვენციებზე: სიმპტომების შემსუბუქება, აგონისტის ჩანაცვლება და ანტაგონისტური თერაპიები.

სიმპტომების შემსუბუქებაზე ორიენტირებული თერაპია შეიწავლის სხვადასხვა ნარკოტიკის გამოყენებას აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების შესამსუბუქებლად. ეს მიდგომა იყენებს გულისრევის საწინააღმდეგო, ანტიდეპრესანტ, ანალგეტიკ და სხვა ექიმის დანიშულ თუ თავისუფალ გაყიდვაში არსებულ მედიკამენტებს კლიენტისთვის აღკვეთის მდგომარეობის ფიზიოლოგიური პრობლემების შესამსუბუქებლად. იმის მიუხედავად, რომ სიმპტომების შემსუბუქებაზე ორიენტირებული თერაპია ფარმაკოთერაპევტებში ყველაზე ნაკლებ აზრთა სხვადასხვაობას იწვევს, ჯერაც დაუდგენელია, აუმჯობესებს თუ არა იგი მკურნალობის შედეგებს. ფარმაკოთერაპიის მეორე ფორმა, აგონისტის ჩანაცვლება, აზრთა დიდი სხვადასხვაობის საგანი აღმოჩნდა როგორც პროფესიონალებს შორის, ისე საზო გადოებრივ სივრცეში. ჩანაცვლებითი თერაპია ცვლის ავადმოხმარებულ ნივთიერებას (მაგ., ჰეროინს) მსგავსი ფარმაკოლოგიური თვისებების მქონე ლეგალური ნარკოტიკით (მეტადონი). ამ მიდგომის ლოგიკა ის გახლავთ, რომ შემცვლელი ნარკოტიკი გააკონტროლებს ან სულაც თავიდან ააცილებს მომხმარებელს აღკვეთის სიმპტომებს და ავადმოხმარებული ნარკოტიკისადმი ლტოლვას. აღკვეთის სიმპტომების და ნარკოტიკისადმი ლტოლვის თავიდან აცილებით აგონისტის ჩამნაცვლებელი ხელს უწყობს კლიენტის მონაწილეობას ფსიქოსოციალურ სამკურნალო აქტივობებში და მის რეინტეგრაციას ოჯახურ/საზოგადოებრივ ცხოვრებაში (მშობლის მოვალეობები, პროფესიული კარიერა). დავა აგონისტის ჩანაცვლებითი თერაპიის გარშემო ძირითადად ფოკუსირდება მკურნალობის მიზნებზე (ანუ, კლიენტმა საერთოდ უნდა დაანებოს თავი ნარკოტიკს თუ არა?)

ფარმაკოთერაპიის ბოლო ფორმა იყენებს ანტაგონისტს რჩეული ნარკოტიკის ეფექტების ბლოკირებისთვის (მაგ., ნალტრექსონი და ჰეროინი) ან მის მიმართ ზიზღის გამოსაწვევად (მაგ., დისულფირამი და ალკოჰოლი). მოლოდინი გახლავთ, რომ მომხმარებელი მიეჩვევა, მისი რჩეული ნარკოტიკი სასურველ ეფექტს რომ აღარ იწვევს (ან იწვევს ძალიან არასასურველ ეფექტებს) და შეწყვეტს მის მოხმარებას. რა თქმა უნდა, კლინტებმა შეიძლება შეცვალონ რჩეული ნარკოტიკი (მაგ., მეთადონის კლიენტები გადავიდნენ კოკაინზე) ან თავი აარიდონ ანტაგონისტის მიღებას და ამგვარად დაუბრუნდენ მათი რჩეული ნარკოტიკის მოხმარებას.

მიუხედავად იმისა, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების ფარმაკოთერაპიის განვითარება დიდი ინტერესის საგანია, არსებობს სულ ცოტა ორი წინააღმდეგობა მკურნალობის პრაქტიკაში მათი ჩართვის გზაზე. პირველი პრობლემა ეხება ასეთი თერაპიის ეფექტიანობას და ეს საკითხი გამოკვლევას ექვემდებარება. მეორე წინააღმდეგობა კი ისაა, რომ ნივთიერებათა ავადმოხმარების ბევრი კონსულტანტი აშკარად წინააღმდეგია, გამოიყენოს ნარკოტიკი მეორე ნარკოტიკის ავადმოხმარების სამკურნალოდ - ეს კი სწავლების და გადამზადების საგანია.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების სპეციალისტებისგან ხშირად მოელიან, რომ მათ აუხსნან ნარკოტიკების მოქმედების ეფექტები როგორც თავიანთ კლიენტებს, ისე საზოგადოებასაც. ეფექტებს, რომელსაც ნარკოტიკების მომხმარებლები განიცდიან, კომპლექსურად განაპირობებს ფარმაკოლოგიური, ფიზიოლოგიური, ფსიქოლოგიური და სოციოკულტურული ფაქტორების ფართო ვარიაციები.

ნარკოტიკის ეფექტზე გავლენის მქონე ფარმაკოლოგიურ ფაქტორებს შორისაა: მისი დოზირება და შემადგენლობა, მოხმარების სიხშირე ან პატერნი, მიღების მეთოდი და ნარკოტიკის ურთიერთქმედება სხვა ნივთიერებებთან. ფიზიოლოგიური ფაქტორები მოიცავს პროცესებს, რომლებიც ჩართულია ნარკოტიკის შეთვისებაში, განაწილებაში, მეტაბოლიზმში და გამოყოფაში. ამას გარდა, ნარკოტიკის მომხმარებლის შეგრძნებები, ემოციები, აზრები და ქცევები იცვლება ნეიროტრანმისიის პროცესების ცვლილებათა საპასუხოდ. ფსიქოლოგიურ ზეგავლენას ახდენს მომხმარებლის მიერ ნარკოტიკის მიღების წარსული გამოცდილება, მოლოდინები, გუნებ-განწყობა და ამოცანები, რომელთაც მომხმარებელი შეეჭიდება. და ბოლოს, ჩვენ უნდა გავითვალისწინოთ ნარკოტიკის ეფექტებზე ფიზიკური და სოციალური გარემოს გავლენა.

ცვლადების დიდი რაოდენობის და მათი ურთიერთკავშირების სირთულის გათვალისწინებით, ცხადი უნდა იყოს, რომ ნარკოტიკების ეფექტები შეიძლება ძლიერ არაერთგვაროვანი იყოს. ამავე დროს, მომხმარებელთა გამოცდილებაში მნიშვნელოვან ერთგვაროვნებასაც ვაწყდებით. ნარკოტიკების ეფექტების მრავალფეროვნების და ასევე მსგავსებების გააზრება მნიშვნელოვანია კლიენტების შეფასების, მკურნალობის და შემდგომი დახმარებისთვის. ამას გარდა, ნივთიერებათა ავადმოხმარების ფარმაკოთერაპიის განვითარება აჩენს ძალზე საინტერესო შესაძლებლობებს მკურნალობის შედეგების გაუმჯობესების გზაზე.

ფარმაკოლოგიის საკითხები კონსულტაციის გაწევისას

თვადაპირველი შეფასებისას კონსულტანტმა ყურადღება მეტად უნდა გაამახვილოს მომხმარებლის აღქმებზე და ნარკოტიკის მოხმარების მათ მიერ აღქმულ ეფექტებზე, ვიდრე სავარაუდო ნარკოტიკის ფარმაკოლოგიაზე, რადგანაც ნარკოტიკების ნიმუშების ანალიზი ყოველთვის ის არაა, რადაც ისინი მიიჩნევიან და მომხმარებლის რეაქცია ერთსა და იმავე ნარკოტიკზე შესაძლოა სხვადასხვა იყოს (იგივე ნარკოტიკი - სხვა ეფექტი).

თუმცა აშკარა უნდა იყოს ნარკოტიკის „ზემოქმედების ქვეშ“ მყოფ კლიენტთან მუშაობის სიძნელე, არც თუ ისე ცხადია ის, რომ ნარკოტიკების მოხმარების არაპირდაპირი ეფექტები შეიძლება იწვევდეს პოსტ-მწვავე აღკვეთის სინდრომს, რომელიც შესაძლოა გაგრძელდეს დღეები, კვირები და უფრო დიდხანსაც კი. ამ პოსტ-მწვავე ეფექტებს შეიძლება იწვევდეს არასაკმარისი კვება, ძილის დარღვევა, ფიზიკური ან ფსიქიკური ტრავმა, რაც ხანგრძლივი მოხმარების ან მაღალი დოზების შედეგია.

იმის გამო, რომ ფსიქოაქტიური ნარკოტიკების უმრავლესობა გავლენას ახდენს კოგნიტურ ან ემოციურ გამოცდილებაზე (და სწორედ ამის გამო მოიხმარენ), კონსულტანტებმა თავი უნდა შეიკავონ ვარაუდებისგან კლიენტის აღქმების, მოგონებების და გრძნობების შესახებ. კლიენტს შესაძლოა ჰქონდეს მეხსიერებაში ჩავარდნები, შეიძლება, ვერ ახერხებდეს მოვლენათა გარდაქმნას მოგონებად, ან არ ენდობოდეს კონსულტანტს და სულაც არ იყოს წინააღმდეგობის ან უარყოფის პოზიციაში.

ნაკლებ სავარაუდოა, რომ ნებისმიერ ორ კლიენტს ჰქონდეს ნარკოტიკების მოხმარების ერთი და იგივე ან თუნდაც მსგავსი ისტორია.

აღდგენა/გამოჯანმრთელების პროცესში მყოფი (recovering) დამხმარის უპირატესობა ჩვეულებრივი დამხმარის წინაშე ისაა, რომ მას ნარკოტიკის მოხმარების გამოცდილება აქვს. თუმცა, განსხვავებები კლიენტის და კონსულტანტის გამოცდილებაში შესაძლოა წინააღმდეგობად იქცეს კონსულტირების პროცესში. როგორც აღდგენა/გამოჯანმრთელების პროცესში მყოფ, ასევე სხვა კონსულტანტს კლიენტის განცდების უკეთ გაგებაში შესაძლოა დიდად დაეხმაროს ფარმაკოლოგიის ერთი-ორი კურსი.

კლიენტის მიერ ნარკოტიკის მოხმარების შემცირების პარალელურად მკურნალობის გეგმაც და ცალკეული მოქმედებებიც განუწყვეტლივ გადასინჯვას საჭიროებს. თუ ნარკოტიკის მოხმარების ქცევა კლიენტისთვის ფუნქციური იყო, მაშინ მით უფრო უნდა მოიძებნოს და განვითარდეს ალტერნატიული ქცევები, რომლებიც მსგავს ფუნქციებს მოემსახურება.

1. ადამიანებს აქვთ მიდრეკილება, ზოგი ნარკოტიკი მიიჩნიონ ცალსახად ცუდად და სხვა კი - მისაღებად. სინამდვილეში, როგორც ამ თავში დავინახეთ, ნარკოტიკის ეფექტი მომდინარეობს თვით ნარკოტიკისგან, მომხმარებლის ფსიქოლოგიიდან, ფიზიოლოგიიდან და სოციოკულტურული გარემოდან. რა გავლენას ახდენს ეს გარემოება თქვენს შეხედულებებზე კონკრეტული ნარკოტიკის შესახებ? ობიექტურად რა გზით შეადარებდით სიგარეტს, ყავას, მარიხუანას და ჰეროინს?

2. ჯორჯი ამბობს, რომ მან თავი დააღწია კოფეინის გადაჭარბებული მოხმარების ხანგრძლივ პრობლემას, თუმცა ცოტა ხნის წინ მომხდარი რეციდივის გამო ახლა ის მეტ ყავას სვამს, ვიდრე ოდესმე. რეციდივი დაკავშირებულია მის სამსახურში წესების შეცვლასთან. შენობაში მოწევა აიკრძალა. ჯორჯი ამბობს, რომ, რადგან აღარ შეუძლია, სიგარეტით ისიამოვნოს შესვენების დროს, ამიტომ, ყავის სმა დაიწყო. ჯერ დაფიქრდით, თუ რატომ შეიძლება, უჩვეულოდ ჩაითვალოს ნიკოტინის კოფეინით ჩანაცვლება. ამის ფონზე, როგორ ახსნიდით ჯორჯის ქცევას?

Coombs, R., & Howlatt, W. (2005). The addiction counselor's desk reference. Hoboken, NJ: Wiley.

Cooper, J. R., Bloom, F.E., & Roth, R. H (2003). Biochemical basis of neuropharmacology (8?th ed.). New York, NY: Oxford University Press.

Erickson, C. K. (2007). The science of addiction - From neurobiology to treatment. New York,?NY: W.W. Norton and Company.

Hasin, D., Hatzenbuehler, M., & Waxman, R. (2006). Genetics of substance abuse disorders.?In W. R. Miller, & K. M. Carroll (Eds.), Rethinking substance abuse - What the science?shows and what we should do about it. New York, NY: Guilford Press.

Klein, S. B., & Thorne, B.M. (2007). Biological psycology. New York, NY: Worth Publishers.

Meyer, J. S. & Quenzer, L. F. (2005). Psychopharmacology: Drugs, the brain, and behavior.?Sunderland, MA: Sinauer Associates.

Sherman, C. (2007). Impacts of drugs on neurotransmission. NIDA, Washington, DC: NIDANotes.?

მოტივაციური ინტერვიუირება განისაზღვრება, როგორც „მიზანზე მიმართული, კლიენტზე ორიენტირებული კონსულტატიური სტილი, რომლის ამოცანაა კლიენტში ქცევის ცვლილების სურვილის აღძვრა მისი ამბივალენტობის გარკვევასა და დაძლევაში დახმარების გაწევის გზით“ (SAMHSA's National Registry of Evidencebased Programs and Practices, 2007b). მოტივაციური ინტერვიუს განსაზღვრების ყოველი ასპექტი უკავშირდება შესწავლას და იწყება მიზანზე მიმართულობის და კლიენტზე ორიენტირებულობის უჩვეულო კომბინირებით.

კლიენტზე ორიენტირებულიც და დირექტიულიც

მოტივაციური ინტერვიუ კარლ როჯერსისეულ (Carl Rogers 1957) დროით გამოცდილ თერაპიას ეფუძნება. როჯერსის თეორია, თუმცა კი განვითარდა და „კლიენტზე ორიენტირებულიდან“ „პიროვნებაზე ორიენტირებულად“ იქცა, ყურადღებას ამახვილებდა კონსულტანტ-კლიენტის ურთიერთობაზე. დამხმარე ფაქტორები, რომლებიც საფუძვლად ედო მეთოდის ეფექტიანობას, მოიცავდა კონსულტანტის მხრიდან გულწრფელობის, კლიენტის უპირობო მიღების და ემპათიური გაგების გამოვლენის უნარს. ურთიერთობის სიძლიერე ქმნიდა კლიენტის ზრდისთვის საჭირო სიტუაციას, იმდენად, რომ ის პოზიტიური ზრდისთვის არა მხოლოდ აუცილებელ, არამედ საკმარის პირობადაც განიხილებოდა.

რომ დავაკვირდეთ ავთენტურ მოტივაციურ ინტერვიუს, ისევ იგივე დამხმარე ფაქტორების მოქმედებას დავინახავთ. თუმცა კომპეტენტური მოტივაციური ინტერვიუერი ემპათიური და კლიენტის პიროვნების მიმღებია, პოზიტიური ურთიერთობა უნდა განვიხილოთ როგორც აუცილებელი, მაგრამ არასაკმარისი პირობა.

მოტივაციური ინტერვიუ შეიძლება წარმოვიდგინოთ, როგორც კლიენტზე ორიენტირებული თერაპია ახალი კომპონენტით. კლიენტზე ორიენტირებული თერაპიისგან განსხვავებით, მოტივაციურ ინტერვიუს აქვს სპეციფიკური მიზნები: შეამციროს ამბივალენტობა ცვლილების თაობაზე და გაზარდოს ცვლილების შინაგანი მოტივაცია. ამ თვალსაზრისით, მოტივაციური ინტერვიუ არის როცორც კლიენტზე ორიენტირებული, ასევე დირექტიულიც. ამ ინსტრუმენტით მომუშავე თერაპევტი ქმნის ატმოსფეროს, რომელშიც სწორედ კლიენტი და არა თერაპევტი წარმოდგება ცვლილების მთავარ ინიციატორად და ასევე, მის მთავარ შემსრულებლადაც. (Arkowitz & Miller, 2008, გვ. 4)

მოტივაციური ინტერვიუერები იყენებენ პიროვნებაზე ორიენტირებული თერაპევტის ძალიან ფაქიზ მოსმენის უნარებს, მაგრამ გამახვილებული არიან კლიენტის ცვლილების შესახებ საუბრის დაჭერასა და მის გაძლიერებაზე. როცა კლიენტები იწყებენ ლაპარაკს ცვლილების დადებით ასპექტებზე, როცა გამოხატავენ ოპტიმიზმს იმაზე, რომ სხვაგვარად ცხოვრება შესაძლებელია, როცა რაღაც სიახლის შემოტანის განზრახვას გამოავლენენ - ეს გამონათქვამები გახლავთ ცვლილების შესახებ ლაპარაკი, რომელიც საფუძვლად უდევს პოზიტიური მიმართულებით დაძვრას. როდესაც ინტერვიუ ამ მიმართულებით დაიძვრება, მოტივაციური ინტერვიუერი მიმართულების შესანარჩუნებლად გამაძლიერებელ ხერხებს იყენებს. ამავე დროს ის არ სცილდება კლიენტზე ორიენტირებულ მიდგომას, იცის რა, რომ დაუფიქრებელი პროფესიული რჩევა არის ის, რასაც შეუძლია, გარანტირებულად შუა გზაზე შეწყვიტოს ცვლილების შესახებ ლაპარაკი.

ქცევის ცვლილების გამოწვევა

მილერი და მოიერსი (Miller and Moyers 2006) აღნიშნავენ, რომ, თუ კონსულტანტს შეუძლია ამოიცნოს, საუბრისას როდის ეხება კლიენტი ცვლილებებს, მას შეუძლია ისიც ის წავლოს, როგორ გამოიწვიოს ასეთი საუბარი კიდევ და კიდევ, და განმარტავენ, რომ:

კონსულტანტის მხრიდან განზრახ გაწეული ძალისხმევა, გამოიწვიოს კლიენტის მხრიდან ცვლილების შესახებ ლაპარაკი, იმის ნაცვლად, რომ იცადოს, თავისთავად როდის მოხდება ეს, გახლავთ ის სტრატეგიული უნარი, რომელიც მოტივაციურ ინტერვიუირებას სხვა მიდგომებისგან განასხვავებს. ... მაგალითად, მოტივაციური ინტერვიუირებისას კონსულტანტი სვამს ღია შეკითხვას, რომლის პასუხიც ცვლილების შესახებ საუბარია (მაგ., „ეს ცვლილება რა მხრივ შეიძლება იყოს კარგი?“) და სიფრთხილით ეკიდება კითხვებს, რომლებზე პასუხიც წინააღმდეგობის შემცველია (მაგ., „რატომ არ შეიცვალე?“). როდესაც ცვლილების შესახებ ლაპარაკი დაიწყება, კონსულტანტს შეუძლია, აჰყვეს მას, კვერი დაუკრას ან სთხოვოს თემის გაშლა ან მაგალითების მოყვანა - ერთი სიტყვით, გააკეთოს ის, რაც, სავარაუდოდ, ცვლილების შესახებ საუბარს გაახანგრძლივებს. (გვ. 8)

ცვლილების შესახებ საუბრის აღძვრა და განუწყვეტლივ ფოკუსირება თავად ცვლილებაზე მოტივაციური ინტერვიუს არსებითი ნაწილია. ამოსავალი დებულება მოტივაციის შესახებ, რომელსაც მოტივაციური ინტერვიუ ეყრდნობა, გახლავთ ის, რომ (ა) ადამიანები საკუთარ არსებაში ფლობენ ყველაფერს, რაც მათ სჭირდებათ ცვლილების მოსახდენად და (ბ) ცვლილების მოხდენის ნება ინტერპერსონალურ კონტექსტში იღვიძებს.

ამბივალენტობის დაძლევა

თუმცა ადამიანები საკუთარ თავში მოტივაციის მარცვლებს ატარებენ, მათ ასევე თან სდევთ ეჭვის მარცვლებიც. მოულოდნელი არავისთვის უნდა იყოს, რომ კლიენტები ამბივალენტურად არიან განწყობილი ნივთიერებათა მოხმარების ქცევის შეცვლის მიმართ. ამბივალენტური განწყობა უმრავლეს მნიშვნელოვან ცხოვრებისეულ ცვლილებას ახლავს. ხოლო ნივთიერებათა მოხმარების ქცევის შეცვლა ძალიან ბევრისთვის მნიშვნელოვანი კორექტივია. კონსულტანტები, რომლებიც მტკიცედ იდგნენ ძველ საყოველთაოდ მიღებულ სიბრძნეზე ნივთიერებათა ავადმოხმარების შესახებ, როგორც წესი, ამბივალენტობას მიიჩნევდნენ წინააღმდეგობის, უარყოფის ან მოტივაციის ნაკლებობის ნიშნად. სინამდვილეში კი - ამბივალენტური განწყობა ბუნებრივი მდგომარეობაა და ადამიანები ამ ეტაპზე ადვილად „იჭედებიან“. მათ დარწმუნებით არ იციან, მომავალი რას უმზადებთ, თუ მოშორდებიან იმას, რაც მათთვის კარგად ნაცნობია; თუმცა, ისიც ეეჭვებათ, მათი ჩვეული ცხოვრება მათი მიზნების და იდეალების შესაბამისი იყოს. მოტივაციური ინტერვიუს პროცესი გამიზნულია იმისათვის, რომ დაეხმაროს ადამიანებს, გადალახონ დამაბრკოლებელი ბარიერები. უსაფრთხო გარემო, რომელსაც თანამშრომლობითი და მხარდამჭერი ურთიერთობა ქმნის, ხელს უწყობს ამ მცდელობის წარმატებას.

ამბივალენტობის დაძლევა შეიძლება ცვლილების გასაღები გახდეს და, მართლაც, მას მერე, რაც ამბივალენტობის პრობლემა გადაიჭრება, ცვლილების მოსახდენად ბევრი აღარაფერია საჭირო. მაგრამ თუ საკითხის მოგვარებას რომელიმე ერთი მიმართულებით დაძალებით შეეცდებით (ვთქვათ, პირდაპირი დარწმუნებით ან უმოქმედობის გამო სასჯელის გაზრდით), ამან შეიძლება კლიენტის პარადოქსული რეაგირება გამოიწვიოს, იმდენად, რომ შესაძლოა, გააძლიეროს კიდეც ქცევა,რომლის შესუსტებაც გქონდათ განზრახული (Miller & Rollnick, 2002)

კონსულტანტებს შეიძლება ძალიან გაუჭირდეთ რჩევებისგან თავის შეკავება, რადგან კარგად „იციან“, ეს კონკრეტული პიროვნება როგორ უნდა იქცეოდეს. მაგრამ ცხადია, რომ მოტივაციური ინტერვიუს არსსა და პრინციპებს, კლიენტის დარწმუნებისა და რჩევის მიცემის საპირისპიროდ, მისი ამბივალენტობის დაძლევისა და, საბოლოოდ, პოზიტიური ცვლილებისკენ მივყავართ.

ბოლო დროს ადიქციის სპეციალისტებისთვის საყოველთაო ტენდენცია გახდა, მოტივაციური ინტერვიუირების სავალდებულო ტრენინგზე გაიგზავნონ. ერთი შეხედვით ისე ჩანს, თითქოს მოტივაციური ინტერვიუირება, სხვა მტკიცებულებებზე დაფუძნებული პრაქტიკების მსგავსად, ყველამ უნდა შეისწავლოს. სინამდვილეში კი ფაქტი ის გახლავთ, რომ მოტივაციური ინტერვიუირება არ უნდა იქნეს მიჩნეული მკურნალობის გამწევი ყველა კონსულტანტის რეპერტუარისთვის დასამატებელ „ტექნიკად“. მოტივაციური ინტერვიუ აგებულია მთელ რიგ დაშვებებზე იმის შესახებ, თუ როგორ იცვლებიან ადამიანები და როგორ შეუძლია დამხმარეს, მაქსიმალურად შეუწყოს ხელი ამ პროცესს. ზოგ მკურნალს ისევ სწამს, რომ დამხმარის „გამოცდილება“ უნდა დომინირებდეს კლიენტის თვითცნობაზე. მათ სჯერათ, რომ კლიენტს არ შეიძლება, ნარკოტიკის მოხმარების თაობაზე საკუთარი გადაწყვეტილების მიღების „ნება დაერთოს“. მოტივაციური ინტერვიუირება შეუთავსებელია ასეთ რწმენასთან და ასეთ შემთხვევაში ინტერვიუს „პროცედურები“ ვერ დაემატება ამ თვალსაზრისის მქონე პრაქტიკოსის მიერ გამოყენებულ მეთოდებს. მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთება, რომელიც საფუძვლად უდევს მის გამოყენებას, არის „თანამშრომლობითი, საპასუხო რეაქციის გამომწვევი და პაციენტის ავტონომიის პატივისმცემელი“ (Rollnick et al., 2008, გვ.6). მოტივაციური ინტერვიუირების შესასწავლად მართლაც სერიოზული ძალისხმევაა საჭირო, მისი ეფექტიანი გამოყენება კი მოითხოვს სულისკვეთება უტყუარად იყოს შენარჩუნებული.

თანამშრომლობა

ნამდვილი თანამშრომლობა ორმხრივ ურთიერთპატივისცემას ემყარება. მოტივაციური ინტერვიუირების კონტექსტში კონსულტანტი შეიძლება ჩაითვალოს ამ სულისკვეთების ერთგულად, თუ კლიენტთან ურთიერთობაში გამოავლენს პატივისცემას მისი უნარის მიმართ, დაგეგმოს და მართოს საკუთარი ცხოვრება. თანამშრომლობა, რასაკვირველია, ისეთი ქმედებაა, რაც მხოლოდ ორი ან მეტი ადამიანის მონაწილეობისას გამოვლინდება. ჭეშმარიტი ორმხრივი თანამშრომლობა, თავისი ორმხრივი დათმობებით, ამოიცნობა იმით, რომ მონაწილე დაუძაბავად აზიარებს საკუთარ აზრებს და განწყობილია, მხარი დაუჭიროს თანამოსაუბრის მიერ გამოთქმულ იდეებს. მოტივაციური ინტერვიუირების დროს კონსულტანტის პასუხისმგებლობაა, თვალსაჩინოდ გამოხატოს თავისი პატივისცემა კლიენტის მიმართ და მინიმუმამდე დაიყვანოს განსხვავება სტატუსსა და ძალაუფლებაში, რაც ასე ხშირად ახასიათებს დამხმარის და კლიენტის ურთიერთობას. თანამშრომლობის პრინციპით მომუშავე კონსულტანტებმა იციან, რომ მათი კლიენტები საკუთარ ბედს თავად მართავენ და, შესაბამისად, ყველაზე უკეთ თავად განსაზღვრავენ, რა გეზით უნდა წავიდეს მათი ცხოვრება.

ამის საპირისპიროდ, თანამშრომლობისთვის ნაკლებად განწყობილ კონსულტანტებს უჭირთ, დაიჯერონ, რომ მათ კლიენტს შეუძლია თავისთვის სწორი, ცხოვრებისეულად მნიშვნელოვანი გადაწყვეტილებების მიღება. ეს ორიენტაცია თვალსაჩინო ხდება, როდესაც კონსულტანტი მართვის სადავეებს მტკიცედ იღებს ხელში, წყვეტს, რა იქნება კარგი კლიენტისთვის და მერე ცდილობს, დაარწმუნოს იგი თავისი შეხედულების სისწორეში. კონსულტანტის მუშაობა თანამშრომლობის მაღალი ხარისხით გამოირჩევა თუ მისგან გაწეული დახმარება თანამშრომლობაში ნაკლებად ჩართვას გულისხმობს - სწორედ ეს მიგვანიშნებს, გვაქვს საქმე გაწაფულ მოტივაციურ ინტერვიუერთან თუ არა.

ცვლილების სურვილის აღძვრა

რწმენა, რომ პიროვნება საკუთარ თავში მოიცავს მოტივაციისა და მოქმედების პოტენციალს, ცხადად გვკარნახობს კონსულტანტის როლის გეზს: ესაა კლიენტში ცვლილების შესახებ იდეების აღძვრა. საკუთარი ქცევის შეცვლის პოტენციალის შესახებ ფიქრების შესწავლის და გამოთქმის გზით ადამიანები შეიძლება შეურიგდნენ თავიანთ ამბივალენტობას და პრობლემის გადაჭრისკენ გადადგან ნაბიჯები. ის კონსულტანტები, რომლებიც გაწაფულები არიან კლიენტის ფიქრების ზედაპირზე ამოტანაში, შეიძლება დაეხმარონ კლიენტს, რომ მისი იმედი დადებით ცვლილების შესახებ ხელშესახები გახდეს. პიროვნების ამბივალენტობის ერთი მხარე ყოველთვის არის მხარე, რომელსაც ცვლილებები სურს. აღძვრის გზით კონსულტატს შეუძლია, დაეხმაროს კლიენტს ამ მხარის მოძებნასა და გამოკვლევაში.

კლიენტის ამბივალენტობის მეორე მხარე, რასაკვირველია, შეიცავს ცვლილების უსურვილობას. ზოგჯერ კონსულტანტები არჩევენ, უგულებელყონ კლიენტების იდეები და სანაცვლოდ შეასაღონ საკუთარი თვალსაზრისი იმის თაობაზე, თუ როგორი უნდა იყოს მოქმედების გეგმა. ასე თუ ხდება, ჩათვალეთ, რომ პოზიტიური ფიქრების აღძვრის შესაძლებლობა დაკარგულია. კლიენტებს რჩებათ მხოლოდ უმადური მისია, ედავონ ცვლილებას, რომელიც კონსულტანტს სწადია.

ავტონომია

მოტივაციური ინტერვიუს უმნიშვნელოვანესი ფაქტორი გახლავთ თვალსაზრისი, რომ კლიენტი - და არა კონსულტანტი - უნდა ფლობდეს გადაწყვეტილების მიღების ძალაუფლებას. თითქოსდა ცხადია, რომ სწორედ პიროვნება, რომელმაც უნდა იცხოვროს მიღებული გადაწყვეტილებების თანახმად, უნდა იყოს მათზე პასუხისმგებელი. კონსულტანტს არ გააჩნია ძალა განსაზღვროს, რა ნაბიჯებს გადადგამს მისი კლიენტი რეალურ ცხოვრებაში, საკონსულტაციო კაბინეტის თუ სამკურნალო დაწესებულების გარეთ. ამ რეალობის მიუხედავად, ზოგი კონსულტანტი არჩევს, შეინარჩუნოს ილუზია, რომ თავად არიან ამაზე პასუხისმგებლები. ასე მოქცევით ისინი აკნინებენ კლიენტის ავტონომიას და ამცირებენ ცვლილების მოხდენის ალბათობას.

ყველაზე დიდი ალბათობით ცვლილება მაშინ შეიძლება მოხდეს, თუ ადამიანები დაიჯერებენ, რომ მისი გამოწვევა თავად შეუძლიათ. თუ კონსულტანტი აძლიერებს და მხარს უჭერს თავისი კლიენტის მიერ ავტონომიისკენ გადადგმულ უმცირეს ნაბიჯსაც კი, ამით დიდად ზრდის წარმატების შანსს. სწორედ ამის გამოა, რომ კონსულტანტის უნარი, მხარი დაუჭიროს კლიენტის ავტონომიას, შეადგენს მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთების ასე მნიშვნელოვან ნაწილს. ზოგჯერ კლიენტები იღებენ გადაწყვეტილებებს, რომლებიც საშინლად არასწორი ჩანს - ყოველ შემთხვევაში, ხანმოკლე პერსპექტივაში მაინც. ასეთ სიტუაციებში შეიძლება კონსულტანტისთვის ძნელი აღმოჩნდეს სადავეების ხელიდან გაშვება, სანამ თავს არ შეახსენებს, რომ ისინი არც არასდროს სჭერია ხელთ.

კონსულტანტები, ვისი მუშაობაც მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთებითაა განმსჭვალული, აღიარებენ კლიენტთან თანამშრომლობის, მასში ცვლილების სურვილის გაღვივების და ავტონომიურობის ცენტრალურ მნიშვნელობას. ამგვარი გაგება ქმნის საფუძველს, რომელსაც ეფუძნება მოტივაციური ინტერვიუირების პრინციპები. პრინციპები, რომლებიც კონსულტანტის ქცევას წარმართავს, გახლავთ შემდეგი (Miller & Rollnick, 2002):

1. ემპათიის გამოხატვა

2. შეუსაბამობის გამოვლენა

3. წინაღმდეგობას მიყოლა

4. თვითეფექტურობის მხარდაჭერა.

ემპათიის გამოხატვა

ემპათიური კონსულტანტები ეყრდნობიან თავიანთ მოსმენით და საკომუნიკაციო უნარებს, რათა გაიგონ, თუ რას გამოთქვამენ კლიენტები და შემდგომ საკუთარ პასუხებში ამ გაგების დემონსტრირებას ახდენენ. ემპათია, რაც მოტივაციური ინტერვიუირების თავი და თავია, კონსულტანტს აძლევს საშუალებას, კლიენტის ფაქტობრივი გამოთქმების მიღმა მისი აზრები და გრძნობები ამოიკითხოს. ისინი ამ აზრებსა და გრძნობებს ისევ კლიენტს უბრუნებენ. მხოლოდ იმგვარად, რომ არა მხოლოდ მისი ნათქვამის გაგებას ამჟღავნებენ, არამედ ეხმარებიან კლიენტს, საკუთარ აზრებს ახალი რაკურსით შეხედოს.

კონსულტანტები, რომლებიც სწორად გამოხატავენ ემპათიას, არ დაუშვებენ, რომ გაკიცხვის პრიზმამ დაამახინჯოს კლიენტის მათეული გაგება. აუცილებელი არაა, რომ ისინი ეთანხმებოდნენ კლიენტის დასკვნებს; საჭიროა მხოლოდ, რომ პატივს სცემდნენ მას. ის მკურნალები, რომლებიც მიჩვეული არიან დეტალური დარიგებების მიცემას, ზოგჯერ ემპათიურ ქცევას სრულ პასიურობად აღიქვამენ.

ზოგი მკურნალი შეიძლება ისე აღშფოთებული იყოს ნივთიერებათა ავადმოხმარების ფაქტით, რომ მხოლოდ იმ შემთხვევაში მიიჩნევს საკუთარი ქმედებას სწორად, თუ მკვახე პასუხებს გასცემს კლიენტს. სავარაუდოდ, მოტივაციური ინტერვიუირება მათი საქმე არ არის (Moyers & Yahne, 1998, გვ. 31)

ასეა თუ ისე, ცხადი მტკიცებულებები ადასტურებს, რომ გაწაფული მოტივაციური ინტერვიუერის თავაზიან და ემპათიურ გამოხმაურებას შეუძლია გაზარდოს ალბათობა, რომ კლიენტები ცხოვრებისეულ ცვლილებებს მოახდენენ (Carroll, Ball, Nich, Martino, Frankforter, & Farentinos, 2006; Rubak, Sandbaek, Lauritzen, & Christensen, 2005; Vasilaki, Hosier, & Cox, 2006), თუნდაც რომ ეს მიდგომა საეჭვოდ იოლი ჩანდეს.

განვიხილოთ მარიას შემთხვევა. ეს ახალგაზრდა ქალი ნარკოტიკებთან დაკავშირებული სამართალდარღვევის გამო ციხეში იჯდა და პირობით გათავისუფლდა. გათავისუფლების შემდგომ თვეებში ის ძალიან კარგად იქცეოდა, თუმცა, ახლა მარიხუანას მოხმარებაზე აღმოაჩნდა დადებითი პასუხი ჩატარებული ტესტის მიხედვით. ის და მისი ინტერვიუერი, პრობაციის ოფიცერი, რომელიც იცნობს მოტივაციური ინტერვიუირების პრინციპებს, ინტერვიუს ამ მოკლე ნაწყვეტში შექმნილ სიტუაციაზე საუბრობენ. ქალმა აცნობა კონსულტანტს, რომ ცხოვრობს თავის შეყვარებულთან და ბიძაშვილთან ერთად და რომ ორივე მარიხუანას მომხმარებელია.

ინტერვიუერი: მესმის, ალბათ, რა ძნელი იქნებოდა თქვენთვის თავის შეკავება მთელი ამ ხნის განმავლობაში, როცა თქვენი შეყვარებული და ბიძაშვილი ერთად ეწეოდნენ თქვენს თვალწინ.

კლიენტი: კი, ზოგჯერ ძალიან ძნელი იყო. მაგრამ, მგონი, უფრო ძნელი იმიტომაც იყო, რომ ასე კარგ სიტუაციაში ვცხოვრობდი - ადამიანებთან, რომლებსაც ვუყვარვარ, რომლებიც მხარს მიჭერენ. როგორც წესი, შემიძლია „არას“ თქმა, როდესაც მოწევას მთავაზობენ, მაგრამ მაშინ ახალი დაბრუნებული ვიყავი სამსახურზე გასაუბრებიდან, რომელიც ჩავაფლავე, და თავს საშინლად ვგრძნობდი.

ინტერვიუერი: მაშ, იმიტომ, რომ რაღაცის გამო თავს დათრგუნულად გრძნობდით, არ აღმოგაჩნდათ „არას“ სათქმელად საჭირო ძალა, რაც, ჩვეულებრივ, გაქვთ ხოლმე?

კლიენტი: ზუსტად ეგრე იყო. როდესაც სხვა ყველაფერი წესრიგშია, მოწევა საერთოდ არ მახსენდება ხოლმე. უბრალოდ, როდესაც არ გაქვს სამუშაო, ვერანაირ მომავალს ვერ ხედავ... მაშინ ფიქრობ, რა აზრი აქვს თავშეკავებას?

ინტერვიუერი: ვიცი, რას გულისხმობთ. ის, რასაც მშვენივრად ერევით, როდესაც თავს კარგად გრძნობთ, უკვე გჯაბნით, თუ სტრეს ქვეშ ხართ ან უიმედობა გიპყრობთ.

კლიენტი: სწორია! სტრესი მქონდა. ასე ვგრძნობდი, რა კარგია, ბოლოს და ბოლოს სახლში რომ მოვედი ამ საშინელი დღის მერე-მეთქი. მაგრამ ჯერ მაინც ძალიან ცუდად ვიყავი. თორემ არც გავიფიქრებდი მოწევას. მილიონჯერ მიქნია ასე. მაგრამ სტრესი მქონდა, იმათ კი მითხრეს: „მიდი, მიდი. უკეთ იქნები“. არ უნდა შემოეთავაზებინათ. მე კი უბრალოდ გარეთ უნდა გავსულიყავი. ნამდვილად ასე უნდა მექნა.

ინტერვიუერი: მე ასე მესმის, რომ თქვენი საყოფაცხოვრებო გარემო მართლაც მშვენიერია, თუ სხვა ყველაფერი გარშემო კარგადაა. მაგრამ როდესაც საქმეები ძნელდება, როდესაც სტრესულ სიტუაციებში ხვდებით, მაშინ გრძნობთ, რომ ვეღარ ენდობით საკუთარ თავს და ძალებს, რაც ფხიზლად ყოფნას შეგაძლებინებთ. ანუ მოწევა არასახარბიელო დროს შემოგთავაზეს.

კლიენტი: მაშინ ვერ ვიყავი ისე მტკიცედ, რომ „არა“ მეთქვა. მესმის, რომ ძნელი დასაჯერებელია, მაგრამ საერთოდ არ მინდოდა მოწევა.

ინტერვიუერი: იმის მიუხედავად, რომ ხანდახან იმედს კარგავთ, გეტყობათ, რომ მაინც მტკიცედ გაქვთ გადაწყვეტილი, თავი დაანებოთ. სწორად ვხვდები?

კლიენტი: დიახ. ისევ ციხეში არაფრით ჩავჯდები.

ინტერვიუერი: ვიცი, რომ ამაზე ბევრი გაქვთ ნაფიქრი. რა დასკვნები გაქვთ დღეისთვის გამოტანილი?

კლიენტი: ვაპირებ, გადავწყვიტო, როგორ მოვიქცე. მეგონა, რომ ძლიერი ვიყავი და ყველაფერს შევძლებდი, მაგრამ ამ შემთხვევამ შემაშინა. შეიძლება დავფიქრდე დროებით სადმე ისეთ ადგილას გადასვლაზე, სადაც ნარკოტიკები არ იქნება. შეიძლება, დედაჩემის სახლში გადავიდე ან რამე ეგეთი. ან იქნებ ისევ ვიპოვო ცნობარი „შუაგზის სახლების“ (სარეაბილიტაციო დაწესებულება) ჩამონათვალით, ადრე რომ მოვისროლე.

ინტერვიუერს დაუკითხავი რჩევის მიცემის სურვილი რომ ჰქონოდა, მას შეეძლო ეთქვა მარიასთვის, რომ იგი არ „ცხოვრობდა კარგ სიტუაციაში“ ადამიანებთან, რომლებსაც უყვარდათ იგი და მხარს უჭერდნენ. შეეძლო ეთქვა, რომ მისი საცხოვრებელი გარემო მისთვის დამღუპველი იყო და რომ სასწრაფოდ უნდა გადასულიყო სხვაგან. თუნდაც რომ ვაღიარებდეთ ასეთი შეფასების მართებულებას, მაინც საჭიროა, ვიკითხოთ: რა შედეგი ექნებოდა ასეთ ინტერვიუს? დიდი ალბათობით, მარია საპასუხოდ დაიცავდა საკუთარ არჩევანს, თუ სად და ვისთან ერთად ეცხოვრა, დაიცავდა თავის შეყვარებულს და საბოლოოდ გადაწყვეტდა, რომ სხვაგან გადასახლება ცვლილების გარანტიას მაინც არ მისცემდა. მაგრამ ინტერვიუერმა თავი აარიდა რჩევის მიცემას და კონფრონტაციას და ამის ნაცვლად მუშაობა წარმართა იმის გასაგებად, თუ რას ფიქრობდა და გრძნობდა მარია. მისმა ემპათიურმა პასუხებმა კლიენტს მისცა შესაძლებლობა, თავად დაფიქრებულიყო არჩევანის ვარიაციებზე და ცვლილებისკენ გადაედგა ნაბიჯი.

შეუსაბამობის გამოვლენა

მოტივაციური ინტერვიუირება ეხმარება კლიენტს, შეამჩნიოს თავისი ამჟამინდელი ქცევის შეუსაბამობა თავის მიზნებსა და ფასეულობებთან. როდესაც იგი გაიაზრებს განსხვავებას „ახლა რაც არის და რა შეიძლება ყოფილიყო“ ვითარებებს შორის, ამან შეიძლება აღუძრას მოტივაცია, მით უმეტეს, თუ საქმე მისთვის განსაკუთრებით მნიშვნელოვან მიზნებს ეხება. კონსულტანტს შეუძლია, დაეხმაროს ამ პროცესს იმით, რომ ყური დაუგდოს კლიენტს, გამოარჩიოს და გააძლიეროს მისი დასკვნები მისთვის მნიშვნელოვანი ფასეულობებისა და მიზნების შესახებ. როდესაც კლიენტები ინტენსიურად, მგზნებარედ ყვებიან თავიანთ მისწრაფებათა შესახებ, ეს ხელსაყრელი მომენტია საიმისოდ, რომ საუბარი წამოიწყონ იმაზეც, რა ნაბიჯები უნდა გადადგან იმ ბარიერების დასაძლევად, რაც მათსა და მათთვის სასურველ შედეგებს შორის არის აღმართული. ეს პროცესი მხოლოდ მაშინ წავა შეუფერხებლად, თუ მისწრაფებები მართლაც კლიენტის საკუთარი, მისგან მომდინარეა და ის მიზნები არაა, რომლებიც სხვებს მიაჩნიათ მართებულად და სწორად.

მოტივაციური ინტერვიუირების მიმდინარეობისას კლიენტებმა შეიძლება შენიშნონ შეუსაბამობა არა მხოლოდ თავიანთ ამჟამინდელ ქცევასა და საბოლოო მიზნებს შორის, არამედ, ასევე, ამჟამინდელ ქცევასა და იმ პიროვნებას შორის, რომლადაც თავის თავს მიიჩნევენ. ეს ფაქტორი ხაზს უსვამს პატივისცემით მოპყრობის მნიშვნელოვნებას, რაც მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთების განუყოფელი კომპონენტია. თუ პიროვნებას საკუთარი თავი მიაჩნია დადებით ადამიანად, ვისაც აქვს პასუხისმგებლობის გრძნობა და ზრუნავს სხვებზე, მან შესაძლოა შენიშნოს, რომ ასეთი პიროვნებისთვის შეუსაბამოა ამგვარი ქცევა: ალკოჰოლური სასმელით გაჯერებული ლანჩის შემდეგ საჭეს მიუჯდეს და დიდი სიჩქარით გაემგზავროს უკან, სამსახურში. კონსულტანტი თუ აირჩევდა მიდგომას, რომელსაც წარსულში ბევრი ადიქციის სპეციალისტი მიმართავდა, მას შეიძლება, ებიძგა კლიენტისთვის, „ალკოჰოლიკის“ იარლიყზე დათანხმებულიყო. ამ იარლიყს კი - შესაძლოა, აღწერილი ქცევა ლოგიკური გაეხადა და შესაბამისად, პიროვნებისთვის შეუსაბამობის არსებობის შეგრძნება შეესუსტებინა. პატივისცემით მოპყრობა კლიენტს ამ შეუსაბამობის აღქმას უმძაფრებს, რასაც კონფრონტაცია ვერ უზრუნველყოფდა.

ადრე მოყვანილი ინტერვიუს მონაწილე მარიამ დაიწყო შემჩნევა, რომ არსებობს შეუსაბამობა მის მიზანს შორის - იცხოვროს ფხიზელი, ნარკოტიკებისგან თავისუფალი ცხოვრებით - და მის აახლანდელ საცხოვრებელ გარემოს შორის. ინტერვიუერმა უბიძგა პროცესს იმით, რომ თავდაპირველად გადაამოწმა, თავად რამდენად სწორად ჰქონდა აღქმული ახალგაზრდა ქალის მიზანი: ფხიზელი ცხოვრება; შემდეგ კი დაუსვა ღია შეკითხვა - შემდგომი მოქმედების რა ვარიანტებს განიხილავდა მარია. ამ შემთხვევაში კლიენტმა თავისი ცხოვრების ცენტრში მოქცეული შეუსაბამობა დაინახა და დაიწყო იმ შესაძლებლობების განხილვა, რომლებიც ადრე გვერდზე მოისროლა (თუნდაც პირდაპირი მნიშვნელობით). ამ მიმართულებით კლიენტს თავად რომ არ გადაედგა ნაბიჯები, კონსულტანტს შეეძლო ეთქვა რამე ამგვარი: „მე ვიცი, რომ მტკიცედ გაქვთ გადაწყვეტილი, რომ მარიხუანას შეეშვათ; თქვენი მონაყოლიდან კი ისე ჩანს, თითქოს ახლანდელი ვითარება, რომელშიც ცხოვრობთ, ამას აძნელებს. თუ ამას თქვენც ამჩნევთ, ხომ არ ისურვებდით, ცოტა ამაზეც გველაპარაკა?“

წინაღმდეგობას მიყოლა

წარსულში ნივთიერებათა ავადმოხმარების ბევრი მკურნალი მიიჩნევდა, რომ წინააღმდეგობა და უარყოფა ისეთი შინაგანი თვისებები იყო, რომლებიც წამალდამოკიდებულთა უმრავლესობას ახასიათებდა. ისინი თვლიდნენ, რომ ამ მახასიათებლებთან გამკლავების ერთადერთი საშუალება მათთან ღია დაპირისპირება იყო. თუ კლიენტი უარობდა, მიეღო იარლიყი ან დიაგნოზი, მათ თავს ატეხდნენ არგუმენტების მთელ კასკადს, რომლებიც ამტკიცებდა, რომ იარლიყი თუ დიაგნოზი უტყუარი იყო. თუ კლიენტი უარობდა, დაეჯერებინა, რომ სამკურნალო იყო, მას აუცილებლად მოუყვანდნენ მორიგ „მტკიცებულებას“, რომ ის ზუსტად სხვა კლიენტების მსგავსად იქცეოდა. არსობრივად, წინააღმდეგობის ზოგი შემადგენელი უბრალოდ იმ ფაქტის გამოვლენა იყო, რომ კლიენტი არ ეთანხმებოდა პრობლემის კონსულტანტისეულ თვალთახედვას. მკურნალი რაც მეტად ცდილობდა თავისი თვალსაზრისის დამტკიცებას, მით უფრო დიდ წინააღმდეგობას აწყდებოდა კლიენტის მხრიდან. უეჭველ კონფრონტაციას ხშირად ასეთი ვითარება იწვევდა: მკურნალი უსაბუთებდა, რომ პრობლემა არსებობს, კლიენტი კი ამტკიცებდა, რომ არა. რასაკვირველია, კლიენტს თავისი საკუთარი არგუმენტები ხშირ შემთხვევაში უფრო სარწმუნო ეჩვენებოდა.

მოტივაციური ინტერვიუირების შემოსვლამ სრულიად სხვა ხედვა მოიყოლა თან. კონსულტანტის „სიმართლის“ მიუღებლობის გამო წარმოქმნილ „წინააღმდეგობას“ საყრდენი გამოეცალა, რადგან კონსულტანტები აღარ ცდილობდნენ, კლიენტის სიმართლე საკუთარით ჩაენაცვლებინათ. რასაკვირველია, მოტივაციურ ინტერვიუერს სურს, გააადვილოს კლიენტის გადანაცვლება არსებული სტატუს კვოდან უფრო ჯანსაღი მდგომარეობისკენ. ამ კონტექსტში წინააღმდეგობის ცნება ძირითადად იმ კლიენტებზე მოდის, რომლებიც ამ პროცესში ჩართვას ეწინააღმდეგებიან. ასეთ სიტუაციებში კონსულტანტი არ ეწინააღმდეგება კლიენტს, რაკი იცის, რომ ძალიან იოლია, მოექცეს ხაფანგში, ჩაკეტილ წრეში, როცა ის ცვლილების სასარგებლო არგუმენტებით ეკამათება კლიენტს, რომელიც მით უფრო ურყევად განაგრძობს მის შეწინააღმდეგებას. ამის ნაცვლად, კონსულტანტი „დაყვება“ წინააღმდეგობას (მისი შემცირების მიზნით) (Miller & Rollnick, 2002), რაკი გააზრებული აქვს, რომ ამბივალენტობა ინტერვიუში მონაწილეობის მიმართ ისევე ბუნებრივია, როგორც ამბივალენტობა ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევის მიმართ. რაკი წინააღმდეგობის განზრახვა, უარყოფის განზრახვის მსგავსად, მოდის ურთიერთობის კონტექსტიდან, კონსულტანტმა მათ შეიძლება საკუთარი მიდგომის შეცვლით უპასუხოს. უფრო ხშირად, კონსულტანტები ახერხებენ, დააცხრონ წინააღმდეგობის ჟინი იმით, რომ თავს არიდებენ კონფლიქტში შესვლას.

მომდევნო მოკლე ნაწყვეტი ამორიდებულია შელაპარაკებიდან ექთანსა და პაციენტს შორის; პაციენტს სახელად ჰქვია რალფი, რომელიც კონსულტაციაზე შეწუხებულმა მეუღლემ მოიყვანა.

პაციენტი: მე არაფერიც არ მჭირს. სულაც არ ვარ ავად. ჩემს ცოლს ჰგონია, რომ ძალიან ვიღლები და ძალიან ბევრი მძინავს. ახალი ამბავი! თვითონ მასწავლებელია, მაგის საქმე მარტო პატარა ბავშვების მოვლაა და დღის სამ საათზე უკვე სახლშია. მე კი ქარხანაში ცვლის ოსტატი ვარ. საღამოს ცვლაში ვმუშაობ და მთელი სამუშაო დროის ყოველ წუთს მძიმე მუშაობა მიწევს. დავიღლები, აბა რა!

ექთანი: ესე იგი, თქვენი ცოლი რომ შეწუხებულია თქვენი დაღლილობით, თქვენ ეს განსაკუთრებულ ამბად არ გეჩვენებათ?

პაციენტი: ასე ვარ უკვე კარგა ხანია. იცით რა, როდესაც ის შუადღისას სახლში მოდის, და მძინარეს მხედავს იმის ნაცვლად, რომ სამუშაოდ ვიყო წასული, ეს ძალიან სტკენს გულს. ამბობს, რომ ვერ მაფხიზლებს. ერთი-ორჯერ დაგვიანებით დაბრუნდა და მე უკვე წასული დავხვდი, მაგრამ ჩემი სამსახურიდან სატელეფონო შეტყობინებები მიეღო, სად არისო. თან, როცა ნაგავშიც ძალიან ბევრი ბოთლი ხვდება, ამის გამო მთლად გადაირევა ხოლმე. იცი რა, ასეთი განრიგი იმ დროიდან გვაქვს, როცა ბავშვები პატარები იყვნენ, რიგ-რიგობით რომ ვყოფილიყავით სახლში, იმის გამო. ახლა ასე აღარ გვაწყობს. შეიძლება, დროა, ის სამუშაოს შეცვლაზე დაფიქრდეს.

ექთანი: როგორც წესი, როცა მეუღლე შინ ბრუნდება, თქვენ ან უკვე წასული ხვდებით ან ამდგარი და წასასვლელად გამზადებული ხართ. ბოლო დროს კი გიჭირდათ ადგომა, მაშინაც კი, როცა უკვე სამსახურში წასვლის დროა.

პაციენტი: ამას ჩემი ცოლი ამბობს.

ექთანი: ესე იგი, თუ სწორად გავიგე, თქვენ არ მიგაჩნიათ, რომ ჯანმრთელობის პრობლემა გაქვთ - ყოველ შემთხვევაში, იმდენად, რომ თქვენ თავად გადაგეწყვიტათ ჩვენთან მოსვლა. მაგრამ ცოლისგან სულ გესმით, რომ ნერვიულობს თქვენ გამო.

პაციენტი: შეიძლება, უბრალოდ იმ ხასიათზეა, რომ ტვინი მიბურღოს. მაგრამ ჰო, შეიძლება მართლაც წუხს. ასე რომ... ჩემი ცოლი ჩემ გამო შეწუხებულია. მე არ ვარ ვწუხვარ ჩემს თავზე. მარტო ის მაწუხებს, რომ ეს შეიძლება არასოდეს მორჩეს... ამიტომაც მოვედი.

ექთანი: როგორც ვხედავ, თქვენ და თქვენი ცოლი ამ საკითხზე სულ სხვადასხვა შეხედულების ხართ. იმის მიუხედავად, რომ თქვენ არაფერი გაწუხებთ, ვფიქრობ, ძალიან გონივრულად მოიქეცით, ჩვენთან რომ მოხვედით. მე მხოლოდ მინდა, რამდენიმე შეკითხვა დაგისვათ თქვენი ძილის ხასიათზე და დაღლილობის შესახებ. წინააღმდეგი ხომ არ ხართ?

პაციენტი: არა. ვნახოთ, რატომაც არა.

გასაუბრება თითქოს მშვიდობიანად წარიმართა, მაგრამ არსებობდა შესაძლებლობა, რალფი აგრესიული გამხდარიყო. „ნაგავში ძალიან ბევრი ბოთლის“ ფაქტი ალბათ მომავალში სადმე ისევ ამოტივტივდებოდა, მაგრამ იმწუთას ამაზე ყურადღების გამახვილება და პასუხის გაცემა ინტერვიუს შეწყვეტდა ან მის მონაწილეებს ჩიხში შეიყვანდა. წინააღმდეგობასთან საბრძოლველად განწყობილ დამხმარესთან შეხვედრის შემთხვევაში კიდევ ერთი სავარაუდო სცენარი შესაძლოა ყოფილიყო ის, რომ რალფი ექთანს თავის ცოლთან პირის შეკვრაში დაადანაშაულებდა. ექთანმა, რომელიც იცნობდა მოტივაციურ ინტერვიუირებას, თავი აარიდა კონფლიქტში ჩათრევას. მეტიც, ის რალფს პატივისცემით მოეპყრა. ის, რომ სამკურნალო ვიზიტში მონაწილეობა პაციენტის ნება-სურვილზეა დამოკიდებული, დამოწმდა ერთი უმნიშვნელოვანესი ფრაზით: „წინააღმდეგი ხომ არ იქნებით?“.

თვითეფექტურობის მხარდაჭერა

ბანდურა (Bandura, 1997, გვ. 3) გაცნობიერებულ თვითეფექტურობას შემდეგნაირად განმარტავს: ესაა ადამიანის „რწმენა საკუთარ შესაძლებლობაში, ჩამოაყალიბოს და შეასრულოს მოქმედებათა თანამიმდევრობა, რომელიც აუცილებელია ამა თუ იმ მიზნის მიღწევისთვის“. როდესაც ადამიანებს სჯერათ, რომ მათ შეუძლიათ პრობლემის გადაჭრა ან ამოცანის შესრულება, უფრო მეტია ალბათობა იმისა, რომ ისინი შეეცდებიან და, ფაქტობრივად, მეტია ალბათობა იმისა, რომ წარმატებასაც მიაღწევენ. თუ, ამის საპირისპიროდ, მათ აკლიათ საკუთარი შესაძლებლობის რწმენა, წარმატების ალბათობა იკლებს.

როცა ადამიანებს საკუთარი ეფექტურობის სწამთ, ამას სხვადასხვაგვარი შედეგი შეიძლება სდევდეს. ასეთი რწმენა გავლენას ახდენს ადამიანის მიერ მოქმედებათა თანმიმდევრობის შერჩევაზე, იმაზე, თუ რამდენ ძალისხმევას ჩადებს იგი ამა თუ იმ მცდელობაში, რამდენ ხანს შეეწინააღმდეგება დაბრკოლებებსა და მარცხს, მათ გამძლეობაზე გაჭირვებისას, იმაზე, მათი აზროვნება თვით-დამაბრკოლებელი იქნება თუ თვით-დამხმარე, თუ რა ზომის სტრესს ან დეპრესიას განიცდიან გარემოსგან თავსმოხვეული სიძნელეების გამო, და მათი საბოლოო მიღწევების დონესა და ხარისხზე. (Bandura, 1997, გვ. 3)

თვითეფექტურობის (თვითდარწმუნებულობის) აქტუალობა იმ ადამიანებისთვის, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევის შეცვლას განიზრახავენ, ძალიან ხელშესახებია. დიდი ხნის მანძილზე არსებული ჩვევის გადაკეთება უკეთეს შემთხვევაში შფოთვის მომგვრელი და უარეს შემთხვევაში თავზარდამცემია და ამ საქმეში ის, თუ რა აზრისაა პიროვნება საკუთარ თვითეფექტურობაზე, მისი გადაწყვეტილებების ბალანსზე უაღრესად დიდ გავლენას ახდენს. ადამიანისთვის, ვინც ცვლილებას განიზრახავს, წარმატების თუ მარცხის პოტენციალის გაცნობიერებას ძალიან დიდი წონა აქვს.

მოტივაციური ინტერვიუირება ხაზს უსვამს თვითეფექტურობის გაძლიერების მნიშვნელოვნებას, რადგანაც პიროვნების რწმენა, რომ წარმატება შესაძლებელია, ის უმთავრესი ფაქტორია, რომელიც გავლენას ახდენს როგორც თავდაპირველ მოტივაციაზე, ასევე - გრძელვადიან შეუპოვრობაზე. მოტივაციური ინტერვიუირება მკვეთრად განსხვავდება ადრინდელი მიდგომებისგან, რომლებიც გამოკვეთდნენ ნივთიერებათა ავადმოხმარების არასასურველ შედეგებს, იმის ნაცვლად, რომ განეხილათ ცვლილებასთან დაკავშირებული დადებითი შედეგები. ამის გამო მკურნალები და კლიენტები ხელიდან უშვებდნენ თვითეფექტურობის გაზრდის შესაძლებლობას.

მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთება აშკარად განამტკიცებს თვითეფექტურობას. როდესაც კონსულტანტები თავიანთ კლიენტებთან თანამშრომლობით ურთიერთობას ამყარებენ, მათ გასაგონად გამოთქვამენ რწმენას, რომ კლიენტს აქვს ცვლილების მოსახდენად საჭირო უნარები. როდესაც ისინი კლიენტებს მოტივაციის აღძვრით ცვლილების იდეებს გამოათქმევინებენ , ამით ეხმარებიან მათ, შეამჩნიონ (ბევრმა ცხოვრებაში პირველად), რომ მათი საკუთარი იდეები გონივრულია. როდესაც კონსულტანტი ეხმარება და აძლიერებს კლიენტის ავტონომიას, ამით მას ოპტიმიზმის ძლიერ იმპულსს გადასცემს.

მოტივაციური ინტერვიუირების პრაქტიკაში პირველად გამოყენებიდან, წლების განმავლობაში, მისი არეალი სულ უფრო გაფართოვდა და მოიცვა ჯანმრთელობის, სოციალური უზრუნველყოფის, სისხლის სამართლის, თერაპიული და საგანმანათლებლო დაწესებულებები. სხვადასხვა პროფესიული ტიტულების მქონე მოტივაციური ინტერვიუერები ახორციელებენ ინტერვენციებს, რომლებიც შეიძლება ერთი სეანსითაც კი შემოიფარგლებოდეს, მაგრამ მაინც ახერხებდეს ცხოვრებისეული ცვლილებების გამოწვევას. ზოგჯერ ინტერვიუ საკმარისიც აღმოჩნდება კლიენტისთვის, რომ გაერკვეს თავის ამბივალენტობში და საკუთარი ძალებით მოახდინოს ცვლილებები. ზოგჯერ ინტერვიუ კლიენტს ეხმარება, მკურ ნალობის დაწყების გადაწყვეტილება მიიღოს, ზოგჯერ კი ინტერვიუ ახალ შესაძლებლობებს უხსნის კლიენტს, ვინც შეიძლება გადაწყვიტოს ცვლილების მოხდენა დაუყოვნებლივ, ცოტა მოგვიანებით ან კარგა მოგვიანებით. ყველა ამ სიტუაციას საერთო აქვს ინტერვიუერი, რომელიც გამიზნულად მიმართავს მსჯელობას ცვლილების მიმართულებით, მაგრამ ვინც არასოდეს ცდილობს, კლიენტს წაართვას გადაწყვეტილების მიღების ძალაუფლება.

მოტივაციური ინტერვიუირება ოჯახური თერაპიის კონტექსტში: მაგალითი მომდევნო მაგალითში ოჯახის თერაპევტი მოტივაციურ ინტერვიუს უტარებს წყვილს. თერაპევტი გახლავთ კლიენტზე ორიენტირებულიც და დირექტიულიც. ის ყურადღებით უსმენს წყვილს, მაგრამ ინტერვიუს ფოკუსს მიმართავს ცვლილების შესაძლებლობაზე. როცა ინტერვიუ დასასრულს მიუახლოვდება, ის კლიენტებს ერთ მკაფიო მესიჯს აწვდის: გადაწყვეტილება ცვლილების მოხდენა-არმოხდენაზე თქვენი მისაღებია.

მოტივაციური ინტერვიუირება ჯიმსა და მარციასთან¹

კონსულტანტი: მარცია და ჯიმ, სასიამოვნოა თქვენთან შეხვედრა. ჯიმ, მოხარული ვარ, რომ დათანხმდით მოსვლას. ვიცი, რომ ამის დიდი სურვილი არ გქონდათ. და მაინც მოხვედით. მადლობა.

ჯიმი: არაფრის. მაგრამ, როგორც ტელეფონით გითხარით, არ მგონია, კონსულტაცია გვჭირდებოდეს.

კონსულტანტი: ასე მითხარით, დიახ, ამიტომ ვიფიქრე, რომ ალბათ კარგი იქნებოდა, მარციას ეთქვა ჩვენთვის, რაში ხედავს პრობლემას. მერე კი ძალიან ვისურვებდი, იგივე მოგვესმინა თქვენგან. ორივე თანახმა ხართ, რომ ამით დავიწყოთ?

მარცია: დიახ, რა თქმა უნდა.

ჯიმი: თანახმა ვარ, მაგრამ მე ეს კონსულტაციები და ეგეთები არ მიყვარს. ჩემს ოჯახში კონსულტაციებზე არ დავდიოდით.

კონსულტანტი: თქვენს ოჯახს, ჩანს, პრობლემების გადაჭრის სხვა გზა ჰქონდა ნაპოვნი.

ჯიმი: ნამდვილად! მაგრამ მე დაგპირდით, რომ მოვიდოდი. ასე რომ, მოდით, დროზე მოვრჩეთ.

მარცია: აი, სწორედ ესეთი დამოკიდებულება მაგიჟებს, ჯიმ. თავიდან, სასწავლებელში რომ დავიწყეთ შეხვედრა, ასე არასოდეს მექცეოდი, და შენი სმის და უმუშევრობის პრობლემებით, უტვინო უნდა იყო, იფიქრო, რომ საერთოდ აზრად გავივლებ ცოლად გამოყოლას.

კონსულტანტი: მარცია, მითხარით უფრო დაწვრილებით, რაში ხედავთ პრობლემას, რა გაწუხებთ ჯიმის სმასთან დაკავშირებით.

მარცია: რა და, ის სრულიად განსხვავდება იმ ჯიმისგან, მე რომ ვიცნობ. ჩვენ ერთმანეთი უმაღლეს სასწავლებელში გავიცანით და მაშინვე ძალიან და ვახლოვდით. მაშინ ორივე მეტს დავქეიფობდით; მაგრამ მაშინ უფრო ახალგაზრდები ვიყავით და ვიცოდით, როცა სწავლას დავამთავრებდით, წესიერად მოქცევა უნდა დაგვეწყო და უფრო პასუხისმგებლობით მოვკიდებოდით ჩვენს ცხოვრებას. მე ბევრს სულაც აღარ ვსვამ. კვირაში დაახლოებით 60 საათი ვმუშაობ...

კონსულტანტი: ალბათ, ძნელია ამდენი მუშაობა.

მარცია: ძნელია, მაგრამ ეს მართლაც კარგი კორპორატიული სამუშაოა. კარგი იქნება, ასე გულმოდგინედ თუ გავაგრძელებ, თუმცა კი ორგანიზაცია ახლა გაურკვეველ მდგომარეობაშია. მე სასწავლებელში ბევრს ვმეცადინეობდი და ეს სამსახური პირველსავე მცდელობაზე ვიშოვე. ჯიმი უნივერსიტეტის „ოქროს ბიჭუნა“ იყო, მეცადინეობა თითქმის არ სჭირდებოდა, ისე იღებდა უმაღლეს შეფასებებს. ყველა პროფესორი შეყვარებული იყო მასზე და ტონობით სარეკომენდაციო წერილი მისცეს. მაგრამ ერთ-ორ გასაუბრებაზე გავიდა და სამსახური ვერ იშოვა, და რატომ, ვერ ვხვდები. ყველაფერი ამის დასაგვირგვინებლად კი, ლამის ყოველ საღამოს მიდის და ბიჭებთან ერთად სვამს. არ რეკავს, მე კი მთელი ღამე არ მძინავს, ველოდები და ვნერვიულობ მის გამო. გასულ კვირას, ერთ ღამეს სახლში რომ მოვიდა, გამოღვიძებულს აღარ ახსოვდა, მანქანა სად დატოვა!

კონსულტანტი: ჯიმ, იმ ღამით რა გაირკვა, რა მოხდა?

ჯიმი: იმ მანქანაზე დიდი ამბავი აქვს ატეხილი. არ მახსოვდა, სად იყო, მერე რა? გადავრეკე-გადმოვრეკე და ძმაკაცებს ვკითხე, წუხელ რა მოხდა-მეთქი. თურმე ერთ-ერთმა მათგანმა ნახა, ნაყლაპი რომ ვიყავი, და სახლში წამომიყვანა. იმანვე ზუსტად მითხრა, სად იყო ჩემი მანქანა. წავედით და მაშინვე ვიპოვეთ.

კონსულტანტი: კარგი მეგობარი გყოლიათ, შინ მშვიდობიანად რომ მოგაცილათ. მარცია, ჩანს, თვლის, რომ მეტისმეტად ბევრს სვამთ, და მე მაინტერესებს, თქვენ რას ფიქრობთ ამაზე.

ჯიმი: ის აშკარად მეტისმეტად ბერავს პრობლემას. ჩვენს ასაკში ყველა ჩვენსავით სვამს, განსაკუთრებით - სტუდენტობისას. ვუთხარი, სამსახურს რომ ვიშოვი, სმასაც მოვეშვები-მეთქი, მაგრამ ამწუთას თანამშრომლის აყვანა არავის სჭირდება. ეგ კი ისე იქცევა, თითქოს ეს არ იცოდეს.

მარცია: აბა, რას ამბობ? რამდენიმე კვირის წინ გასაუბრებაზე იყავი, ვალგრინის მენეჯერის ადგილზე, და მანდ წესით ყველაფერი უნდა გამოსულიყო. იმის თქმა მინდა, რომ მე ტელეფონით ველაპარაკე იმ ბიჭს, ვინც შენი აპლიკაცია მიიღო; და ლამის მზად იყო, ტელეფონითვე მიეღე. შენ კი გასაუბრების მერე სახლში საშინელ გუნებაზე მოხვედი და იმ საღამოს უგონოდ დათვერი. იმ ღამის შესახებაც არაფერი გახსოვს. ამის ჩათვლით უკვე ოთხი ასეთი ამოვარდნა დაგიგროვდა. და ზოგი გათიშვის დროს საჭესთან იჯექი.

ჯიმი: არაფერიც, სახლში ჩვეულებრივ გუნებაზე დავბრუნდი, ვალგრინი კი ბოლოს საზიზღარი სამუშაო აღმოჩნდა. იმათ უნდოდათ, სასაცილოდ დაბალი ხელფასით დამეწყო მუშაობა, მე კი უმაღლესი იმისთვის არ დავამთავრე, რომ საათში ათი დოლარი მიხადონ.

კონსულტანტი: ჯიმ, თქვენ ძალიან კარგი სტუდენტი ყოფილხართ და ბევრსც მუშაობდით. თქვენთვის ალბათ იმ ინტერვიუში წარუმატებლობა უფსკრულში გადაჩეხვას ჰგავდა. იმ საღამოს დალევა თითქოს ყველაზე ბუნებრივი საქციელი იყო. ძალიან ძნელია, როცა დარწმუნებული ხარ, სამუშაოს მივიღებო, და არ აგიყვანენ.

ჯიმი: ძნელია, მარციას კი ამის გაგება არ უნდა. მაგას გაუმართლა და მაშინვე იშოვა სამსახური, მე კი ამასობაში ამ შრომის ბაზარზე გავიჭედე.

კონსულტანტი: ოქროს ბიჭუნა თქვენ იყავით, მარციამ კი იშოვა სამსახური, რომელიც შეიძლება, თქვენ უნდა მიგეღოთ.

ჯიმი: არა, არა, არა. ასე სულაც არ ვფიქრობ. მარციაც მშვენიერ ნიშნებს იღებდა, თან ძალიან ბევრს მუშაობს. მართლა ძალიან ბევრს, ჩემზე უფრო.

კონსულტანტი: რა მხრივ?

მარცია: ჯიმ, აბა, რას ამბობ? ადრე არასოდეს გითქვამს, ჩემზე მეტს მუშაობო, და წინ კიდევ სამი ინტერვიუ გელის. მე ვიცი, რომ იმ ინტევიუებზე ძალიან მოინდომებ და შენს საუკეთესო თვისებებს გამოავლენ. იმათ უბრალოდ არ იციან, რას კარგავენ, შენ რომ არ აყავხარ. მომკალი და ვერ ვხვდები, რა შეიძლებოდა ცუდად წასულიყო. უნდა მივყოლოდით მაგ საქმეს და გვეცადა, გავრკვეულიყავით, რა მოხდა. ავდგები და მე თვითონ დავურეკავ იმ ვალგრინელ ბიჭს.

ჯიმი: კარგი ახლა, მარცია, კარგი. რაღაც უნდა გითხრა. ადრევე მინდოდა მეთქვა, მაგრამ ვერ გავბედე. უბრალოდ არ ვიცი, რა ვქნა და იმიტომ.

მარცია: ჯიმ, ახლა მაშინებ. ხომ ყველაფერი რიგზეა?

ჯიმი: არა, არა. ანუ კი, მე არაფერი მიჭირს. მარცია, ვალგრინის ინტერვიუზე არ გავსულვარ, თუმცა მისული ვიყავი. რომ შევედი, მითხრეს, ნარკოტიკებზე ანალიზი უნდა ჩააბაროო, მე კი ვიცოდი, რომ ამ ტესტს ვერ გავივლიდი. შენ სამსახურში რომ მიდიოდი, ხანდახან ვეწეოდი ხოლმე, და არ ვიცოდი, ისინი ტესტს თუ მოითხოვდნენ. ერთი თვე მაინც უნდა მქონოდა თავი დანებებული, და იმის მერე ვცდილობდი კიდევაც. ასე, სამი დღე ვძლებ მოსაწევის გარეშე; მერე კი ვფიქრობ: „არა, ცოტა მოწევა მჭირდება“.

კონსულტანტი: ის სამუშაო გინდოდათ, მაგრამ ახლა გეშინიათ, რომ ყოველი მათგანი გამოგააშკარავებთ.

მარცია: ჯიმ, არ მჯერა, რომ ჯერ კიდევ მოსაწევით ერთობი! რამდენი წლის ხარ, რა სკოლის მოსწავლესავით იქცევი? აქ ხომ საქმე ჩვენს მომავალს ეხება. შენ ვერ ახერხებ, მოწევას თავი დაანებო, მერე კი იმედგაცრუება ჩემზე გადმოგაქვს და მსჯი იმით, რომ მთელი ღამით სალოთაოდ მიდიხარ?

ჯიმი: მარცია, ისედაც ცუდად ვგრძნობ თავს ამის გამო. ნეტა ახლაც არ მეთქვა. ვიცი, რომ ფული გვიჭირს, და ვერ დამიჯერებია, რომ ამ ამბავში ჩავეფალი. ვერ დამიჯერებია, რომ ამდენი სწავლის და კარგ სამუშაოზე ოცნების მერე მოწევას თავს ვერ ვანებებ! სმა აქ არც კი ითვლება.

კონსულტანტი: ჯიმ, თქვენი ნათქვამიდან ასე მესმის, რომ ისურვებდით, გემუშავათ მოსაწევისთვის თავის დანებებაზე, იმისთვის, რომ სამსახური იშოვოთ. ალბათ, მოგიწევდათ გადაჩვევა, თუ დროდადრო შემოწმებას ატარებენ. მაგრამ, როგორც მე მესმის, თქვენ ორს შორის ალკოჰოლიც აჩენდა პრობლემებს, თითქოს მოსაწევი და ალკოჰოლი გადაჯაჭვულია ერთმანეთზე.

ჯიმი: ის სამსახური ისე ძალიან მინდოდა, და მაინც, ჩემს თავს ვეტყოდი ხოლმე: „ერთი, მაგათიც. მაგათ მოწევა როგორ უნდა დამიშალონ?..“

კონსულტანტი: თქვენ არ გსიამოვნებთ, როცა მიგითითებენ, რომ არ შეიძლება, ნარკოტიკებს ეწეოდეთ, ახლა კი მოსაწევი დაბრკოლებად გაუხდა თქვენი ცხოვრების ახალი თავის დაწყებას - თავისა, რომელსაც ჰქვია „გაიზარდა და სამსახური დაიწყო“. ჯიმ, ეს გზა ბევრ ადამიანს გაუვლია და აქედან გამარ ჯვებულები გამოსულან. თქვენ უნდა გადაწყვიტოთ, რომელი გზა აირჩიოთ; საკმაოდ გონიერი ბრძანდებით, რომ იცოდეთ, ამ გზებიდან რომელს სად მიჰყავხართ.

ჯიმი: არ ვიცი. ის ვიცი, რომ თავის დანებება მინდა, იმიტომ, რომ ის სამსახური მინდა. მინდა, რომ მე და მარცია ერთად ვიყოთ, როგორც ვგეგმავდით. მე ყოველთვის ბევრი მუშაობა შემეძლო, მარცია, ეს შენ ხომ კარგად იცი. მე ყველაფარს გავაკეთებ, რის გაკეთებასაც შენ მთხოვ. მინდოდა, რომ მეთქვა შენთვის, მაგრამ ჩემი არსების ნაწილს ამის ძალიან რცხვენოდა.

კონსულტანტი: იმიტომ, რომ თქვენ სინამდვილეში ეს არ ხართ. თქვენ სინამდვილეში ის გულმოდგინედ მომუშავე ადამიანი ხართ, ვინც საუნივერსიტეტო ხარისხი დაიმსახურა. თქვენ მარცია გიყვართ და გინდათ, მასთან ურთიერთობა შეინარჩუნოთ. ახლა თქვენ მისგან დახმარებას ითხოვთ, ეს კი თქვენთვის უცნობი ტერიტორიაა და რაღაცნაირად, გაშინებთ.

ჯიმი: თქვენ არ გესმით. მარცია, შენ კარგად მიცნობ და იცი, ამას ყველაფერს არ გეტყოდი, საქმის გამოსწორება რომ არ მინდოდეს. შემეძლო, ტყუილები გამეგრძელებინა, მაგრამ სულ უარესად და უარესად ვიგრძნობდი თავს ამის გამო, იმის შემყურა, თუ რას გვიშვრება ეს ტყუილები. იმას ვგულისხმობ, რომ რამდენიმე თვის წინ ქორწილს ვგეგმავდით და ჩვენი მომავალი აწყობილი გვეგონა. მერე მე ყველაფერი ავურიე, სულელი ბავშვივით მოქცევით. მე მინდა, გავჩერდე, მარცია. მინდა, რომ ყველაფერი მოგვიგვარდეს.

მარცია: ჯიმ, მე უკვე აღარ ვიცი, რას ვგრძნობ, მე შენ მიყვარხარ, მაგრამ არ შევეგუები ამ ტყუილებს, უმუშევრად სიარულს და შენს მოქეიფე ცხოვრებას. არ შევეგუები, თუ არ აპირებ, რამე მოიმოქმედო, დაუყოვნებლივ, და ამას მთელი სერიოზულობით გეუბნები.

კონსულტანტი: მარია, კონკრეტულად რა გინდა და გჭირდება, რომ ჯიმმა გააკეთოს? ან იქნებ ჯიმსაც აქვს რამე იდეები ამის შესახებ.

მარცია: ჯიმ, მე მჭირდება, რომ დაუყოვნებლივ გაანებო თავი მოწევას და სმას. თუ ამის გასაკეთებლად დახმარება გჭირდება, წადი და იპოვე, ვინც დაგეხმარება, მე კი გვერდში დაგიდგები. მე მჭირდება ვიცოდე, რომ ფხიზლად ცხოვრობ და რომ სამსახური გაქვს. ამჟამად სულერთია, თუნდაც მაკდონალდსში იმუშავე. ის მაინც მეცოდინება, რომ შენ მართლაც ის კაცი ხარ, რომელსაც მე ვიცნობდი და რომელიც ყოველთვის ბევრს მუშაობდა.

ჯიმი: ვერ წარმოიდგენ, რა ცუდად ვგრძნობ თავს, რომ ვხედავ, შენ ასე წარმატებული რომ ხარ, მე კი ერთ ხელმოცარულ ვინმედ გადავიქეცი. არ მეგონა, ასე ჭაობში თუ აღმოვჩნდებოდი. არ მგონია, მინდოდეს რომელიმე სამკურნალო პროგრამაში ჩართვა იმ რაღაც ჯგუფებთან და ეგეთი რამეები, მაგრამ იმას ვიზამ, რომ კონსულტაციები გავიარო და ტესტები ჩავიტარო ხოლმე. ჯგუფებში ჩართვა ნაღდად არ მინდა. ეგ საჩემო არაა. და შენ თუ გინდა, რომ ჩვენ ორმა გავაგრძელოთ დოქტორ სმიტთან სიარული, მაგაზეც თანახმა ვარ. მგონია, რომ მაგას შევძლებ.

კონსულტანტი: მარცია, რას ფიქრობთ ამაზე?

მარცია: დოქტორ სმიტ, თქვენ რას ფიქრობთ? როგორც წესი, ის სამკურნალო პროგრამები ხომ საჭიროა?

კონსულტანტი: მე მგონი, ჯიმს ნამდვილად კარგი იდეა აქვს და საკუთარ თავსაც უკეთ იცნობს. მან სამი დღე გაძლო მოსაწევის გარეშე, ეს საკმაოდ ხანგრძლივი დროა და დარწმუნებული ვარ, იმ სამ დღეში რაღაც-რაღაცებს გააკეთებდა ისეთს, რაც მას დაეხმარა. ეს ყველაფერი საკმაოდ იმედისმომცემია და როდესაც ჯიმმა ყველაფერი ჩამოაყალიბა, საკმაოდ კარგი გეგმა A გამოვიდა. მე მიმაჩნია, რომ ჯიმი უნარიანი და გონიერი ადამიანია და, თუ ამ ხერხმა არ გაჭრა, მერე თქვენ ორმა შეიძლება გეგმა B აირჩიოთ. თქვენვე შეგიძლიათ, გადაწყვიტოთ, რა იყოს გეგმა B და ჩვენ შეგვიძლია, ერთ კვირაში ამაზე დავილაპარაკოთ, რაკი ჯიმი თანახმაა, მეც ჩამრთოს ამ ამბავში. მე ეს ძალიან მახარებს, ჯიმ, იმის გათვალისწინებით, რა განწყობით შემოხვედით აქ. აბა, რას იტყვით ამაზე?

ჯიმი: დოქტორ სმიტ, იქნებ მირჩიოთ კონსულტანტი, და ნარკოტიკების ტესტის ჩატარებაც დამჭირდება. შეგიძლიათ, ვინმეს ტელეფონის ნომერი მომცეთ?

კონსულტანტი: მე გირჩევთ ერთ-ორ კონსულტანტს, ვისთანაც შეგეძლოთ, მოგესინჯათ მისვლა. თუ მოისურვებთ, შეგიძლიათ,ორივეს დაურეკოთ და რომელიც უფრო შესაფერისი მოგეჩვენებათ, ის აირჩიოთ.

მარცია: მე ცოტა არ იყოს, ვღელავ ამაზე, იმიტომ, რომ მეგონა, ყველამ, ვისაც პრობლემა აქვს, აუცილებლად ეს რეაბილიტაციის კურსები უნდა გაიაროს-მეთქი; მაგრამ ის მამშვიდებს, რომ გეგმა B-ც გვექნება, თავის დასაზღვევად. მგონია, რომ უფრო მშვიდად ვიქნები, თუ ახლავე დაგვეხმარებით მის შედგენაში და არ გადავდებთ.

კონსულტანტი: კარგი აზრია, მარცია. ასე გეგმა A-ც და B-ც მზად გექნებათ. მე შემიძლია, გითხრათ, რა დაეხმარა სხვებს წარსულში, თუ მათ უფრო სტრუქტურირებული ინტერვენცია დასჭირდათ. თუ ჯიმი სასურველ შედეგს ვერ მიიღებს იმით, რაც დაგეგმილი აქვს, მე შემოგთავაზებდით მისთვის ამბულატორიულ მკურნალობას, მაგრამ მანამდე სხვა კონსულტანტმა, რომელიც მასთან იმუშავებს, უნდა გამოარკვიოს, რამდენად გრძელდება ალკოჰოლის და მოსაწევის მოხმარება. მათ ერთად საკმაოდ სერიოზული სამუშაო ექნებათ ჩასატარებელი, და, უნდა გითხრათ, რომ ამბულატორიული კონსულტირება ძალიან სხვადასხვანაირია იმ თვალსაზრისით, თუ რამდენად ხშირად ან რა ხნის განმავლობაში ხვდებიან კლიენტს. ის დამოკიდებულია აგრეთვე დაზღვევაზე და იმაზე, რა პროგრამები მოიცავს თქვენს შემთხვევას.

ჯიმი: მე ამჟამად დაზღვევა არ მაქვს.

კონსულტანტი: მართალი გითხრათ, ეს ვითარებას ცვლის, მაგრამ არსებობს კარგი პროგრამები, რომლებიც მცოცავი სკალის პრინციპით იღებს ხალხს, ამის დაძლევა კი შეგეძლებათ, თუ როდისმე დაგჭირდათ.

მარცია: ახლა თავს უკეთ ვგრძნობ, რაკი ვიცი, რომ ის დახმარებას მიიღებს, იმიტომ, რომ აქამდე საერთოდ ვერ ვხვდებოდი, რა ემართებოდა! უბრალოდ, სხვა კაცი იყო, ის არა, ადრე ვისაც ვიცნობდი.

კონსულტანტი: თქვენი რადარი რაღაცას იჭერდა.

მარცია: ალბათ, მართალი ხართ და ახლა მივხვდი მაინც, რა ხდებოდა. თორემ მეგონა, ვგიჟდები-მეთქი.

კონსულტანტი: შეიძლება, ჯიმიც ეგრე გრძნობდა თავს.

ჯიმი: ეგრეა, და ძალიან ცუდად ვიყავი, ალბათ, დეპრესიაც მქონდა.

კონსულტანტი: შეიძლება მართალიც იყოთ დეპრესიის შესახებ, და ჩვენ შეგვიძლია, გავარჩიოთ ეგეც, როცა ყველაფერს მოაგვარებთ. ამან შეიძლება უკეთ გაგა გებინოთ, თუ რას გრძნობთ, და შეგვეძლება, ამ დეპრესიის გრძნობაზეც ვიმუშაოთ, თუ ის პრობლემად დარჩება.

ახლა მინდა, რომ დავასრულოთ, რადგან დღეს დრო უკვე ამოგვეწურა. მე ჯიმს მივცემ იმ ინდივიდუალური თერაპევტების ერთი-ორ ნომერს, რომლებიც ნივთიერებათა ავადმოხმარებაზე მუშაობენ. ის წავა, გაეცნობა მათ და აირჩევს იმას, რომელიც ყველაზე უფრო მისაღები მოეჩვენება. ის თერაპევტი ან მე თვითონ ტესტირებას დავგეგმავთ. ჯიმ, ძალიან მნიშვნელოვანია, რომ თავად გამოთქვით სურვილი, ეს დამცავი ბადე გაგეჭიმათ თქვენ ქვეშ იმის გარანტიისთვის, რომ თავს შეიკავებთ. ძალიან ბევრს ეს აზრადაც არ მოსდის.

ჯიმი: მადლობა. მე მინდა, მარციამ იცოდეს, რომ სერიოზულად მაქვს გადაწყვეტილი.

კონსულტანტი: ჯიმ, თქვენ ივლით თერაპევტთან და მასთან ერთად დაგეგმავთ დეტალებს, როგორ უნდა შეიკავოთ თავი. მარცია, მე შემიძლია, თქვენ და ჯიმს კვირაში ერთხელ შეგხვდეთ, თუ ეს ორივეს ხელს გაძლევთ. ნებისმიერ დროს, თუ მოგეჩვენათ, რომ რაღაც არ გამოდის, ჩვენ შეგვიძლია, ერთად გადავწყვიტოთ და იმ გზას აღარ გავყვეთ. ჯიმს შეეძლება, გეგმა B-ზე გადავიდეს, ასე რომ, კიდევ ერთი დამცავი ბადე გვაქვს.

და, ამას გეტყვით, ჯიმ: თქვენ ადრე ოქროს ბიჭუნა იყავით და სრულიადაც არ გამიკვირდება, კიდევ რომ გაიბრწყინოთ. თქვენ იცით, რა უნდა გააკეთოთ და თქვენ ხართ ის, ვინც უნდა აირჩიოს გზა, რომელსაც გაჰყვება.

ჯიმი: დიახ, მართალია. მე შემიძლია, შევძლო ეს ან არ შევძლო - ეს დამოკიდებულია იმაზე, თუ რას ვიზამ ან არ ვიზამ.

მოტივაციური გამაძლიერებელი თერაპია

თუმცა მოტივაციური ინტერვიუირება სხვადასხვა გარემოში გამოიყენება, მისი განშტოება - მოტივაციური გამაძლიერებელი თერაპია (Motivational Enhancement Therapy - MET) თავდაპირველად შეიქმნა ისეთ გარემოებში გამოსაყენებლად, სადაც ნივთიერებათა ავადმომხმარე კლიენტებთან მუშობდნენ. მოტივაციურ გამაძლიერებელ თერაპიას ზოგჯერ მოტივაციურ ინტერვიუირებაში ურევენ, მაგრამ ის ამ უკანასკნელისგან განსხვავდება უმთავრესად იმით, რომ შეიცავს შეფასებისა და უკუკავშირის ეტაპებს.

მოტივაციური გამაძლიერებელი თერაპია (Motivational Enhancement Therapy, MET) მოტივაციური ინტერვიუირების ადაპტირებული საშუალებაა, რომელიც მოიცავს ერთი ან მეტი კლიენტის უკუკავშირის სესიას, რომელშიც ჩართულია ნორმატიული უკუკავშირი და მსჯელობა კონფრონტაციის გარეშე მიმდინარეობს. მოტივაციური ინტერვიუირება კონსულტირების დირექტიული, კლიენტზე ორიენტირებული სტილია და გამიზნულია ქცევის ცვლილების გამოსაწვევად, რაც მიიღწევა კლიენტისთვის დახმარების გაწევით - მათი ამბივალენტობის დაძლევისა და რიგ პრობლემურ ქცევებში ხანგრძლივი ცვლილებების მიღწევის საქმეში. ამ სახის ინტერვენცია მრავალგზის გამოიცადა ალკოჰოლისა და სხვა ნარკოტიკების მოხმარება/ავადმოხმარების სამკურნალო შეფასებებში. MET იყენებს ემპათიურ, მაგრამ დირექტიულ მიდგომას, რომლის დროსაც თერაპევტი გასცემს უკუკავშირს, რომელიც გამიზნულია ცვლილების შესახებ კლიენტის მიღებული გადაწყვეტილების გასაძლიერებლად და გასამყარებლად და თვითეფექტურობის გრძნობის წასაქეზებლად. მოტივაციური გამაძლიერებელი თერაპიის მიზანია, აღძრას შინაგანი მოტივაცია ნივთიერებათა ავადმოხმარების ქცევის შესაცვლელად - კლიენტის ამბივალენტობის დაძლევით, თვითმოტივაციური გამონათქვამების გამოწვევით და ცვლილების თაობაზე მტკიცე გადაწყვეტილების ქონით, აგრეთვე - „წინააღმდეგობას მიყოლით“. (SAMHSA's National Registry of Evidence-based Programs, 2007a).

მოტივაციურ ინტერვიუირებასა და მოტივაციურ გამაძლიერებელ თერაპიას შორის ურთიერთკავშირი თვალსაჩინოა, მათი საერთო სულისკვეთებისა და პრინციპების გამო. თუმცაღა MET არის სტრუქტურირებული თერაპია, მოტივაციური ინტერვიუირების მო დელიდან გადაკეთებული, მკურნალობის მიზნებზე მისასადაგებლად. გა ფარ თოებული შეფასების გამოყენება MET-ს განასხვავებს მოტივაციური ინტერვიუირებისგან, მაგრამ უკუკავშირის სესიას აქაც ახასიათებს დადასტურების, კვერის დაკვრის ატმოსფერო, რომელიც აღიარებს, რომ კლიენტს აქვს ძალა, შეფასების შედეგები საკუთარი შეხედულებისამებრ გამოიყენოს.

______________

1 ადაპტირებულია დოქტორ ჟაკლინ ელდერის (Dr. Jacquelyn Elder) ინტერვიუდან. გამოყენებულია მისი ნებართვით.

გაწაფული მოტივაციური ინტერვიუერი ყველა გარემოსა და კონკრეტულ შემთხვევაში რჩება ერთგული მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთებისა, რო მელიც არის თანამშრომლობითი, გამომხმობი და კლიენტის ავტონომიის მხარდამჭერი. მოტივაციური ინტერვიუირება შეიძლება დახასიათდეს, როგორც მიზანზე მიმართული, კლიენტზე ორიენტირებული კონსულტირების სტილი, რომელიც განიზრახავს ქცევის ცვლილებას კლიენტებისთვის დახმარების გაწევით ამბივალენტობის გამოვლენასა და დაძლევაში. მოტივაციური ინტერვიუირების საფუძველში მდებარე პრინციპები მოიცავს ემპათიის გამოხატვას, შეუსაბამობის გამოვლენას, წინააღმდეგობას მიყოლას და თვითეფექტურობის მხარდაჭერას. მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთებას და პრინციპებს გამოარჩევს მკვეთრი გამიჯვნა უხეში კონფრონტაციისა და მზამზარეული რჩევების მიცემისგან, რაც ოდესღაც შეერთებულ შტატებში ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობის დამახასიათებელი ნიშანი იყო. ამჟამად ბევრი კონსულტანტი იზიარებს თვალსაზრისს, რომ მათ კლიენტებს სამართლიანად ეკუთვნით უფლება, გადაწყვიტონ, მოახდინონ ცვლილება თუ არა. მას მერე, რაც კონსულტანტები ვალდებულებას იღებენ, პატივი სცენ და გაითვალისწინონ კლიენტის სურვილები, ისინი უკვე მზად არიან, ისწავლონ, როგორ დაეხმარონ ადამიანებს იმ ამბივალენტობის დაძლევაში, რაც ხშირად თან ახლავს ცვლილებას.

1. ამ თავში თქვენ გაეცანით მოკლე ნაწყვეტებს მოტივაციური ინტერვიუდან მარიასთან (პირობით გათავისუფლებულ ახალგაზრდა ქალთან) და რალფთან (ექთნის მიერ ინტერვიუირებულ პაციენტთან). აგრეთვე წაიკითხეთ უფრო ვრცელი ინტერვიუ, რომელშიც მონაწილეობდა წყვილი - მარცია და ჯიმი. ჩახედეთ ამ ინტერვიუებს და სცადეთ, გამოარჩიოთ ადგილები, როცა შესაძლო იყო, ინტერვიუერი დაპირისპირებოდა კლიენტს, მაგრამ არჩია, არ მოქცეულიყო ასე. რას ფიქრობთ არჩევნებზე, რომლებიც ინტერვიუერებმა გააკეთეს ამ სიტუაციებში? საჭირო იყო თუ არა, უფრო მკაცრად მისწოლოდნენ კლიენტებს? თუ მოტივაციური ინტერვიუირების სულისკვეთება უნდა შეენარჩუნებინათ და კლიენტის ავტონომიისთვის დაეჭირათ მხარი?

2. თუ თქვენ კარგად იცნობთ ნივთიერებათა ავადმოხმარების მკურნალობას, გეცოდინებათ, რომ ის ხშირადაა მიმართული კლიენტის მხრიდან უარყოფის დაძლევაზე. მოტივაციური ინტერვიუირება გვთავაზობს სრულიად განსხვავებულ თვალთახედვას და უარყოფას წარმოაჩენს არა როგორც კლიენტის ნიშან-თვისებას, არამედ, როგორც კლიენტისა და კონსულტანტის ურთიერთობის შედეგს. რამდენად მისაღებია თქვენთვის მოტივაციური ინტერვიუირების ამგვარი მიდგომა დახმარების გაწევაზე?

Arkowitz, H., & Miller, W. R. (2008). Learning, applying, and extending motivational interviewing.?In H. Arkowitz, H. A. Westra, W. R. Miller, & S. Rollnick (Eds.), Motivational interviewing?in the treatment of psychological problems (pp. 1-25). New York: Guilford Press.

Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The exercise of control. New York: W. H. Freeman.

Carroll, K. M., Ball, S. A., Nich, C., Martino, S., Frankforter, T. L., & Farentinos, C. (2006).?Motivational interviewing to improve treatment engagement and outcome in individuals?seeking treatment for substance abuse: A multisite effectiveness study. Drug and Alcohol?Dependence, 81(3), 301-312.

Miller, W. R., & Moyers, T. B. (2006). Eight stages in learning motivational interviewing.?Journal of Teaching in the Addictions, 5(1), 3?17.

Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: Preparing people for change?(2^nd ed.). New York: Guilford Press.

Moyers, T. B., & Yahne, C. E. (1998). Motivational interviewing in substance abuse treatment:?Negotiating roadblocks. Journal of Substance Misuse, 3, 30?33.

Rogers, C. (1957). The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change.?Journal of Consulting Psychology, 21, 95-103.

Rollnick, S., Miller, W. R., & Butler, C. C. (2008). Motivational interviewing in health care:?Helping patients change behavior. New York: Guilford Press.

Rubak, S., Sandbaek, A., Lauritzen, T., & Christensen, B. (2005). Motivational interviewing: A?systematic review and meta-analysis. British Journal of General Practice, 55(513), 305?312.

SAMHSA's National Registry of Evidence-based Programs and Practices. (2007a). Motivational enhancement therapy. Retrieved June 1, 2009, from http://www.nrepp. samhsa.gov/programfulldetails.asp?PROGRAM_ID=182№outcomes

SAMHSA's National Registry of Evidence-based Programs and Practices. (2007b). Motivational?interviewing. Retrieved April 30, 2009, from http://www.nrepp.samhsa.gov/programfulldetails.asp?PROGRAM_ID=183??

ამ განყოფილებაში აღწერილი თუ ჩამოთვლილი შეფასების ინსტრუმენტები შეირჩა იმ ნიშნით, რომ ისინი იოლად ხელმისაწვდომი, საიმედო, დასაბუთებული, იოლად მოსახმარი, იოლად დასათვლელი და პრაქტიკულია. მათი შედეგები დაუბრკოლებლად შეიძლება იქნეს გამოყენებული კლინიკურ გარემოში.

ალკოჰოლის მომხმარებლის კომპლექსური პროფილი

ალკოჰოლის მომხმარებლის კომპლექსური პროფილი (Comprehensive Drinker Profile - CDP) არის სტრუქტურირებული პირველადი ინტერვიუ, რომლის დანიშნულებაც ალკოჰოლთან დაკავშირებული პრობლემების შეფასებაა. ის საჯაროდ ხელმისაწვდომია და მისი მოხმარება უსასყიდლოდ შეუძლია ყველა პრაქტიკოს კონსულტანტს. ის სრულადაა მოცემული დანართში C. მას იყენებდნენ და ღირებულად სცნეს როგორც კლინიცისტებმა, ასევე მკვლევარებმა, გამოსადეგია როგორც ქალების, ასევე მამაკაცებისთვის ნებისმიერი სამკურნალო მეთოდის პირობებში და სენსიტიურია კულტურული თვალსაზრისით.

CDP იძლევა კლიენტის მიერ ალკოჰოლის მოხმარების და ავადმოხმარების ინტენსიურ და ამომწურავ ისტორიასა და მდგომარეობის სურათს და მასში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა მკურნალობის ტიპის ინდიკატორების განსაზღვრას (Tarter, Kirisci, & Mezzich, 1999). ინტერვიუ ფოკუსირებულია ინფორმაციაზე, რომელიც რელევანტურია მკურნალობის შერჩევის, დაგეგმვისა და განხორციელებისთვის.

CDP ფარავს კლიენტის შესახებ ფართო საინფორმაციო მასივს, რომელშიც შედის საბაზისო დემოგრაფიული მონაცემები, ოჯახური და სამსახურებრივი მდგომარეობა, ალკოჰოლის მოხმარების ისტორია, ალკოჰოლის მოხმარების პატერნი, ალკოჰოლთან დაკავშირებული პრობლემები, დამოკიდებულების სიმძიმე, მოხმარების სოციალური ასპექტები, მოხმარების თანმდევი ქცევები, შესაბამისი სამედიცინო ისტორია და ალკოჰოლის მოხმარების და მკურნალობის მოტივაციები. CDP-ში ჩართულია ფართოდ გამოყენებული მიჩიგანის ალკოჰოლიზმის სკრინინგ-ტესტი (Michigan Alcoholism Screening Test - MAST). ის გვიჩვენებს სხვა მიმართულებათა რაოდენობრივ მაჩვენებლებსაც, რომელთა შორისაა პრობლემის ხანგრძლივობა, ალკოჰოლიზმის ოჯახური ისტორია, ალკოჰოლის მოხმარება, ალკოჰოლური დამოკიდებულება, მოხმარების სიტუაციების ჩამონათვალი, სხვა ნარკოტიკების მოხმარების რაოდენობა და სიხშირე, მოხმარებული სასმელის სახეობები, მოხმარებასთან დაკავშირებული ემოციური ფაქტორები და სხვა ცხოვრებისეული პრობლემები.

ინტერვიუს ჩატარება შეუძლია ჯანდაცვის თუ ნივთიერებათა ავადმოხმარების მუშაკთა უმრავლესობას, სათანადო მომზადების და პრაქტიკის ქონის პირობით. ინტერვიუ კომპლექსური ხასიათისაა და კონსულტანტები ყურადღებით უნდა გაეცნონ CDP-ის ნაკრებში ჩადებულ სახელმძღვანელოს, სანამ ინტერვიუს ჩატარებას შეუდგებოდნენ. ამას გარდა, რეკომენდებულია, კონსულტანტებმა გაიარონ როლური სავარჯიშო ინტერვიუ, სანამ კლიენტის ინტერვიუირებას შეუდგებოდნენ. CDP-ის ნაკრებში ასევე შედის ინდივიდუალური ინტერვიუს ფორმები და ინტერვიუს ჩასატარებლად საჭირო, მრავალჯერადი მოხმარების ბარათების რვა დასტა.

CDP გახლავთ ამ ტიპის ყველაზე უფრო კომპლექსური, ემპირიულად მიღებული ინსტრუმენტი. ის გულდასმითაა შედგენილი და მისდევს ლოგიკურ თანამიმდევრობას:

1. დემოგრაფიული ინფორმაცია

ა. ასაკი და საცხოვრებელი ადგილი

ბ. ოჯახური მდგომარეობა

გ. ინფორმაცია სამსახურის და შემოსავლის შესახებ

დ. განათლების ისტორია

2. ალკოჰოლის მოხმარების ისტორია

ა. მოხმარების პრობლემის განვითარება

ბ. მოხმარების არსებული პატერნი

გ. პატერნის ისტორია

დ. ალკოჰოლთან დაკავშირებული ცხოვრებისეული ისტორია

ე. მოხმარების გარემოება

ვ. თანმდევი ქცევები

ზ. სასმელის არჩევა

თ. რელევანტური სამედიცინო ისტორია

3. მოტივაციური ინფორმაცია

ა. მოხმარების მიზეზები

ბ. მოხმარების შედეგები

გ. სხვა ცხოვრებისეული პრობლემები

დ. მკურნალობის მოტივაცია

ე. ალკოჰოლის მომხმარებლის ტიპის განსაზღვრა

დამატებითი შეფასების ინსტრუმენტები

CDP უჩვეულოდ სრული და კარგად შესწავლილი ინსტრუმენტია, მაგრამ კონსულტანტებმა შეიძლება, მოისურვონ, შეარჩიონ რომელიმე სხვაც მრავალფეროვანი დამატებითი ინსტრუმენტებიდან, რომლებიც შეფასების პროცესში დაეხმარებათ. ჩვენ აქ განვიხილავთ ზოგიერთ ინსტრუმენტს და მათგან რამდენიმეს მოსასინჯადაც წარმოგიდგენთ. კონსულტანტმა უნდა შეაგროვოს რაც შეიძლება მეტი ინფორმაცია, სანამ კლიენტთან ერთად მკურნალობის გეგმის შედგენაზე დაიწყებდეს მუშაობას. ქვემოთ წარმოდგენილი შეფასების ინსტრუმენტები ამ თვალსაზრისით კარგი დამხმარე იქნება. კვლევით გამოცდილი შეფასების ინსტრუმენტების ამომწურავი ბიბლიოთეკის სანახავად კონსულტანტებს ვურჩევდით, ეწვიონ შემდეგ ვებსაიტებს: http://casaa.unm.edu/inst.html ან http://pubs.niaaa.nih.gov/publications/arh28-2/78-79.htm სადაც შესაძლებელია სხვადასხვა ინსტრუმენტების მოძიება და გაცნობა.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემების საკონტროლო ჩამონათვალი. პრაქტიკოსებისთვის სასარგებლო კლინიკური დამხმარე საშუალებაა ნივთიერებათა ავადმოხმარების პრობლემების საკონტროლო ჩამონათვალი (Substance Abuse Problem Checklist; SAPC). SAPC თვითადმინისტრირებადია. იგი მოიცავს 377 სპეციფიკურ პრობლემას, დაჯგუფებულს 8 კატეგორიაში: (1) თერაპიაში ჩართვის მოტივაციასთან დაკავშირებული პრობლემები; (2) ჯანმრთელობის პრობლემები; (3) პიროვნული პრობლემები; (4) პრობლემები სოციალურ ურთიერთობაში; (5) სამსახურთან დაკავშირებული პრობლემები; (6) თავისუფალი დროის არასწორად გამოყენებასთან დაკავშირებული პრობლემები; (7) რელიგიური ან სულიერი პრობლემები; და (8) სამართლებრივი პრობლემები. კლიენტისთვის სასარგებლოა სამკურნალო პროცესში აქტიური თანამშრომლის როლის მორგება. ამას გარდა, SAPC ეხმარება კლინიცისტს ნარკოტიკების ავადმოხმარების დიაგნოსტირებასა და მკურნალობაში და პოტენციურად შეიძლება მისი გამოყენება კვლევაში. პენსილვანიის საავადმყოფოში შევსებული 114 ცალი SAPC შესწავლის შედეგები ასახავს ჩახშული ან დათრგუნვილი გრძნობების წვლილს ქიმიური დამოკიდებულების განვითარებაში და ცხადად მიანიშნებს ეკოლოგიური თვალთახედვის მნიშვნელოვნებაზე. SAPC-ის ერთ-ერთი პრობლემა გახლავთ, რომ ის გამოუსადეგარია კლიენტებისთვის, რომლებსაც არასაკმარისად აქვთ განვითარებული ინგლისური ენის უნარები. ამას გარდა, კლიენტმა პასუხის გაცემისას შეიძლება ცნობიერად თუ გაუცნობიერებლად უარჰყოს ან დაფაროს პრობლემები.

მიჩიგანის ალკოჰოლიზმის სკრინინგ-ტესტი (MAST) 24-პუნქტიანი კითხვარი სვამს კითხვებს მოხმარების ჩვევების შესახებ. ამ ტესტის გამოსადეგობა გამუდმებით მტკიცდება ემპირიული შეფასების გზით. MAST ანიჭებს ქულებს 0-დან 53-მდე. 0-4 ქულა შეესაბამება პრობლემის არარსებობას; 20 და მეტი ქულა მძიმე ალკოჰოლიზმის ნიშანია. MAST სრულად არის წარმოდგენილი დანართში D.

მიჩიგანის ალკოჰოლიზმის მოკლე სკრინინგ-ტესტი (The Short Michigan Alcoholism Screening Test - SMAST) გახლავთ კლინიცისტისთვის გამოსადეგი და ადვილად რეგულირებადი შეფასების მექანიზმი. ის შედგება 17 „კი/არა“ პასუხის გასაცემი კითხვისგან, რომლებიც თავდაპირველი MAST-დან არის შერჩეული, როგორც ყველაზე უფრო ნიშანდობლივი. ბევრი კონსულტანტი მოკლე ფორმას უფრო იოლად ჩასატარებელ ვარიანტად მიიჩნევს. SMAST არ იხრება ცრუ პოზიტივებისკენ, MAST-ისგან განსხვავებით, და უფრო ზუსტია ალკოჰოლის პრობლემების სწორად დიაგნოსტირებაში. ანუ, SMAST არის მარტივი და სწრაფი ტესტი, რომელსაც მაღალი საიმედობა და ვალიდობა გამოარჩევს. ის გამოსადეგია ყველა ტიპის ალკოჰოლის ავადმომხმარებელ პოპულაციასთან გამოსაყენებლად და მაღალ კორელაციაშია (0,83) სრულ MAST-თან. SMAST მიხედვით კლიენტს 0-დან 53-მდე ქულა ენიჭება, 20 ან მეტი ქულა მძიმე ალკოჰოლიზმის მაჩვენებელია.

დამოკიდებულების სიმძიმის ინდექსი (Addiction Severity Index, ASI) აფასებს შვიდ არეს: სამედიცინო მდგომარეობას, სამსახურებრივ მდგომარეობას, ნარკოტიკების მოხმარებას, ალკოჰოლის მოხმარებას, სამართლებრივ მდგომარეობას, ოჯახურ/სოციალურ ურთიერთობებს და ფსიქოლოგიურ მდგომარეობას. ეს ერთ-ერთია იმ მცირერიცხოვან კარგად გამოცდილ ინსტრუმენტთაგან, რომლითაც ალკოჰოლის გარდა სხვა ნარკოტიკებზეც მუშაობენ. სტრუქტურირებული ინტერვიუს ფორმატის გამოყენებით ინსტრუმენტი იძლევა სიმძიმის შეფასებას თითოეული არისთვის, დაწყებული 0-დან (მკურნალობას არ საჭიროებს) 9 ბალამდე (საჭიროა სამკურნალო ჩარევა სიცოცხლის საფრთხის თავიდან ასარიდებლად).

ალკოჰოლზე დამოკიდებულების სკალა (Alcohol Dependence Scale) გახლავთ მოკლე, თვითადმინისტრირებადი სკრინინგის ინსტრუმენტი, რომელიც ალკოჰოლური და მოკიდებულების სიმძიმეს ზომავს. ესაა 25 შეკითხვა, ასარჩევი პასუხებით, რომლებიც ფოკუსირებულია ალკოჰოლური აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომებზე, ობსესიურ მოხმარებაზე, ტოლერანტობასა და სასმელის ძიების ქცევაზე.

ალკოჰოლის მოხმარების დროის ხაზის გახსენება (Alcohol Timeline Follow Back - TLFB), ანუ ყოველდღიური მოხმარების შეფასების მეთოდი, იძლევა პიროვნების მიერ განსაზღვრული ხნის განმავლობაში სასმელის მოხმარების დეტალურ სურათს. TLFB მეთოდი თავდაპირველად შემუშავდა, როგორც ალკოჰოლის ავადმოხმარებისას გამოსაყენებელი კვლევის ინსტრუმენტი, მაგრამ შემდეგ გადაკეთდა კლინიკურ გარემოებში გამოსაყენებლად და ნარკოტიკების და სიგარეტის მოხმარების სფეროებიც მოიცვა. TLFB - ესაა კალენდარზე დაფუძნებული ფორმა, რომელშიც ადამიანები იძლევიან მათი ყოველდღიური მოხმარების რეტროსპექტულ შეფასებას, მათ შორის, აღნიშნავენ აბსტინენციურ დღეებსაც. ეს ხდება რაღაც განსაზღვრული დროის განმავლობაში, რომლის ხანგრძლივობაც შეიძლება სხვადასხვა იყოს და აღწევდეს 12 თვესაც კი ინტერვიუს ჩატარებამდე. გახსენების გასაიოლებლად გამოიყენება მეხსიერების დამხმარეები. TLFB-ის შესავსებად საჭირო დრო შესაფასებელი პერიოდის შესაბამისად იცვლება (მაგ., 90 დღე=10-15 წუთს; 12 თვე=30 წუთს). TLFB-ს შეუძლია, აწარმოოს რიგი ცვლადებისა, რომელიც იძლევა უფრო ზუსტ და მრავალმხრივ ინფორმაციას პიროვნების მიერ ალკოჰოლის მოხმარებაზე, ვიდრე ეს მოხმარების რაოდენობისა და სიხშირის უბრალო შეფასებით მიიღება. TLFB-ს შეუძლია, აწარმოოს ცვლადები, რომლებიც დახატავს მოხმარების პატერნის, ცვალებადობის და ხარისხის სურათს. TLFB-ის ჩატარების ხერხი მოქნილია: ის შეიძლება თავად კლიენტმა ჩაიტაროს (თვითადმინისტრირება) ან ჩაატაროს გავარჯიშებულმა ინტერვიუერმა; მისი ჩატარება შეიძლება ფანქრითა და ქაღალდით ან კომპიუტერულ ფორმატში.

მოზარდთა მიერ ალკოჰოლის მოხმარების ინდექსი (Adolescent Drinking Index) ზომავს მოხმარების ქცევების სიმძიმეს მოზარდებისთვის ოთხ სიტუაციაში: მოხმარების კონტროლის დაკარგვა, მოხმარების პრობლემების სოციალური ინდიკატორები, ფსიქოლოგიური პრობლემები და მოხმარების პრობლემების ფიზიკური ინდიკატორები. ეს მექანიზმი ზომავს საპროტესტო მოხმარების და თვითმედიკაციის ქცევას.

ალკოჰოლის მოხმარების კითხვარი (Alcohol Use Inventory) არის თვით-ანგარიშის ინსტრუმენტი, რომელიც ალკოჰოლის ავადმოხმარებასთან და კავშირებულ ქცევის პატერნებს, ატიტუდებს და სიმპტომებს განსაზღვრავს. გა მოიყენება 16 წლის და უფროსი ასაკის პიროვნებებისთვის, აფასებს მოხმარებასთან დაკავშირებულ პრობლემებს და ერთმანეთისგან განასხვავებს მოხმარების სახეებს.

CAGE - არის მარტივი ოთხკომპონენტიანი თვით-ანგარიშით მოქმედი შეფასების მე ქანიზმი. კლიენტებს დაესმით ოთხი შეკითხვა: C (cut back on) - როდისმე თუ გიც დიათ, შეგემცირებინათ ქიმიური ნივთიერებების მოხმარება? A (annoyed) - რო დისმე თუ გაღიზიანებულხართ იმით, რომ ადამიანები აკრიტიკებდნენ თქვენ მი ერ ნივთიერებათა ავადმოხმარებას? G (guilty) - გქონიათ თუ არა როდისმე და ნაშაულის გრძნობა ნივთიერებათა ავადმომხმარების ქცევის გამო? და E (eyeopener) - როდისმე თუ გამოგიყენებიათ ალკოჰოლი ან სხვა ნარკოტიკი, როგორც გონზე მოსასვლელი საშუალება, ნივთიერებათა მოხმარებაში გატარებული მძიმე ღამის შემდგომ?

მოზარდთა მიერ ნარკოტიკების მოხმარების სკალა (Adolescent Drug Involvement Scale) გახლავთ 12-პუნქტიანი სკალა, რომელიც აფასებს მოზარდების მიერ ნარკოტიკების მოხმარების ხარისხს, ალკოჰოლის გარდა. იზომება ნარკოტიკების მოხმარების სიხშირე, მოხმარების მიზეზები, სოციალური კონტექსტი, მოხმარების ეფექტები და მოხმარების თვითშეფასება.

ნარკოტიკების, ალკოჰოლისა და აზარტული თამაშების სკრინინგი (Drugs, Alcohol, and Gambling Screen, DAGS) არის 45-კითხვიანი შეფასება, რომელიც ამოწმებს პრობლემის წარმოშობის რისკის არსებობას ყველა სამიზნე სფეროში. სკალაზე მოინიშნება პოტენციური რისკი - მსუბუქიდან სერიოზულამდე.

ნარკოტიკების მოხმარების სკრინინგ კითხვარი (Drug Use Screening Inventory, DUSI) არის 159-პუნქტიანი შეფასების ინსტრუმენტი, რომელიც შექმნილია ნარკოტიკების მოხმარებასთან დაკავშირებული პრობლემების აღმოსაჩენად როგორც მოზრდილებში, ასევე მოზარდებში. გამოკვლევის საგანია ნივთიერებათა ავადმოხმარება, ფსიქიკური აშლილობები, ქცევითი პრობლემები, სკოლასთან შეგუება, თანატოლებთან ურთიერთობები, სოციალური უნარიანობა, ოჯახური ურთიერთობები და თავისუფალი დროისა და დასვენების ასპექტები. ამ შეფასების უმთავრესი ნაყოფია მიმდინარე მდგომარეობის აღწერა და პრობლემური არეების იდენტიფიკაცია.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების ნატიფი სკრინინგ კითხვარი (Substancve Abuse Subtle Screening Inventory) აფასებს პიროვნებებს ნივთიერებათა ავადმოხმარების და ნივთიერებაზე დამოკიდებულების აშლილობების კუთხით. მასში ქალებისა და მამაკაცებისთვის ქულები განსხვავებულად გამოითვლება.

კოგნიტურ-ბიჰევიორული ფაქტორების შეფასების ინსტრუმენტები

რამოდენიმე ინსტრუმენტის გამოყენება შეიძლება ქცევის ანალიზის პროცესის შესავსებად და კლიენტებისთვის ხელშესაწყობად, რომ ამოიცნონ სიტუაციები, რომლებიც მათ ნარკოტიკის და ალკოჰოლის მოხმარების რისკქვეშ აყენებს. ამ მიზნით, პრაქტიკოს კონსულტანტთა დასახმარებლად შექმნილია სამი სასარგებლო ინსტრუმენტი: ალკოჰოლის მოხმარების სიტუაციების კითხვარი (Inventory of Drinking Situations - IDS), სიტუაციური თავდაჯერებულობის კითხვარი (Situational Confidence Questionnaire - SCQ) და კოგნიტური შეფასების კითხვარი (Cognitive Appraisal Questionnaire - CAQ).

ალკოჰოლის მოხმარების სიტუაციების კითხვარი IDS ეხმარება კლიენტს, განსაზღვროს და გამოარჩიოს ალკოჰოლის მოხმარებასთან დაკავშირებული სიტუაციები. ეს სიტუაციები ჯგუფდება რვა კატეგორიად: ნეგატიური ემოციური მდგომარეობები, ნეგატიური ფიზიკური მდგომარეობები, პოზიტიური ემოციური მდგომარეობები, პერსონალური კონტროლის მო სინჯვა, დაყოლიება და ცდუნება, პიროვნებათშორისი კონფლიქტი, სმის სოციალური მოთხოვნა და სხვებთან ერთად გატარებული სასიამოვნო დრო. შედეგად მიღებული პროფილი აჩვენებს კლიენტისთვის მაღალი და დაბალი რისკის შემცველ სიტუაციებს. ეს პროფილი ეხმარება კლიენტს, გაიაზროს მოხმარების წინამორბედი სიტუაციები, რათა განსაზღვროს მათთან გამკლავების სტრატეგიები.

სიტუაციური თავდაჯერებულობის კითხვარი SCQ სთხოვს კლიენტებს, ირეაგირონ ალკოჰოლის მოხმარების სხვადასხვა სიტუაციაზე. მათ სთხოვენ, წარმოიდგინონ თავი ამ სიტუაციებში და განსაზღვრონ საკუთარი თავდაჯერების ხარისხი, თუ რამდენად შეუძლიათ სიტუაციის მართვა ისე, რომ არ დალიონ. ეს ინსტრუმენტი ეხმარება კლიენტს, ჩამოაყალიბოს ალკოჰოლის მოხმარების სიტუაციების იერარქია ისე, რომ დაიწყოს თავ დაპირველად იმ ამოცანებიდან, სადაც დარწმუნებულია, რომ თავს წარმატებით გაართმევს მათ შესრულებას და თანდათან გადავიდეს სიტუაციებზე, რომლებშიც ნაკლებ თავდაჯერებულობას გრძნობს.

კოგნიტური შეფასების კითხვარი CAQ ეხმარება კლიენტს, გამოარჩიოს კოგნიტური ფაქტორები, რომელებმაც შეიძლება დაბრკოლება შეუქმნას მის თვითეფექტურობას. წინა ორი კითხვარისგან განსხვავებით, რომლებსაც კლიენტები წერილობით ავსებენ, CAQ სტრუქტურირებული ინტერვიუს საფუძველზე დგება. ეს კითხვარი იკვლევს შემეცნებით მხარეს, რომლებიც გავლენას ახდენენ პიროვნების მიერ წარმატების შეფასებაზე.

ეს ინსტრუმენტები გამოიყენება კლინიკურ ინტერვიუსა და სხვა შესაფასებელ პროცედურებთან ერთად. მხოლოდ ერთ შეფასების მექანიზმზე დაყრდნობა გონივრული არ იქნება - ამ შემთხვევაში იზრდება ცრუ-ნეგატიური ან ცრუ-ოზიტიური დიაგნოზის ალბათობა, რაც შეიძლება არასათანადო ან წარუმატებელი მკურნალობის მიზეზი გახდეს.

დიაგნოზი

მას მერე, რაც შეფასება დასრულდება, კონსულტანტისთვის დგება დიაგნოსტიკური შთაბეჭდილების ჩამოყალიბების ეტაპი. დიაგნოზი კონსულტანტს აძლევს სხვა პროფესიონალებთან კომუნიკაციის შესაძლებლობას და ეხმარება მკურნალობის ფარგლების განსაზღვრაში. კონსულტანტები თავიანთ დასმულ დიაგნოზს უნდა უდგებოდნენ, როგორც დასკვნის არა შეუცვლელ, არამედ სამუშაო ვერსიას. თუ ისინი ხედავენ, რომ კლიენტს არ აქვს სასურველი პროგრესი კონკრეტული მკურნალობის შედეგად, ან თუ კონსულტაციის დროს ახალი ინფორმაცია გამოაშკარავდება, ისინი არ უნდა მოერიდონ ახალი, უფრო ზუსტი დიაგნოზის დასმას და შედეგად, მკურნალობის ახალი გეგმის შედგენას. სრულიად მისაღებია იმის აღიარება, რომ თავდაპირველი შთაბეჭდილება არ იყო ზუსტი.

კლინიცისტებს გამოადგებათ დიაგნოსტიკური მიდგომა, რომელიც წარმოდგენილია ნაშრომში „ფსიქიკური აშლილობების დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სა ხელმძღვანელო. მეოთხე გამოცემა, შესწორებული ტექსტი“ (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision - DSM-IV-TR) (ამერიკის ფსიქიატრთა ასოციაცია, American Psychiatric Association, 2002). DSM-IVTR ერთმანეთისგან განასხვავებს ნივთიერებათა ავადმოხმარებას და ნივთიერებაზე დამოკიდებულებას. ფსიქოაქტიური ნივთიერებათა მოხმარება აშლილობად განიხილება მხოლოდ მაშინ, თუ (1) პიროვნება ამჟღავნებს უუნარობას, აკონტროლოს მის მიერ ნივთიერებათა მოხმარება კოგნიტური, ქცევითი თუ ფი ზიოლოგიური სიმპტომების მიუხედავად და (2) თუ სიმპტომები საერთო ჯამში გამოვლინდება 1 თვის მანძილზე 12 თვის განმავლობაში.

კლიენტს ნივთიერებაზე დამოკიდებულის დიაგნოზი დაესმის მხოლოდ მაშინ, თუ შემდეგი შვიდი სიმპტომიდან სამი მაინც დაემზირება (American Psychiatric Association, 2002, გვ. 197-198):

1. შესამჩნევი ტოლერანტობა: სჭირდება ნივთიერების შესამჩნევად გაზრდილი რაოდენობა (ანუ მინიმუმ 50%25-ით მეტი) ინტოქსიკაციის ან სასურველი ეფექტის მისაღებად, ან შესამჩნევად შემცირებულია ეფექტი იმავე რაოდენობის ნივთიერების მიღების გაგრძელებისას;

2. დამახასიათებელი აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომები და ნივთიერების ხშირი მიღება აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების მოსახსნელად ან თავიდან ასარიდებლად;

3. ნივთიერების იმაზე უფრო დიდი რაოდენობით ან უფრო ხანგრძლივი დროით მოხმარება, ვიდრე პიროვნება განიზრახავდა;

4. მუდმივი სურვილი ან ერთი ან მეტი წარუმატებელი მცდელობა, შეემცირებინა ან ეკონტროლებინა ნივთიერებათა მოხმარება;

5. დიდი დროის ხარჯვა ნივთიერების მოპოვებისთვის (მაგ., ქურდობით), ნივთიერებათა მოხმარებისთვის (მაგ., „ზედიზედ მოწევა“) ან მისი ეფექტებიდან გამოსვლისთვის აუცილებელ ქმედებებზე.

6. ნივთიერებათა ავადმოხმარების გამო მნიშვნელოვანი სოციალური, სამსახურებრივი ან გასართობი აქტივობების შეწყვეტა ან შემცირება;

7. ნივთიერების განგრძობადი მოხმარება, იმის ცოდნის მიუხედავად, რომ არსებობს მუდმივი ან პერიოდული სოციალური, ფსიქოლოგიური ან ფიზიკური პრობლემა, რომელიც გამოწვეულია ან მწვავდება ნივთიერებათა მოხმარებით (მაგ., ჰეროინის მოხმარება ოჯახის მხრიდან წინააღმდეგობის მიუხედავად, კოკაინით გამოწვეული დეპრესია ან კუჭის წყლული, რომელსაც სმა ამწვავებს).

წყარო: გადმობეჭდილია ნებართვით ნაშრომიდან Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision - DSM-IV-TR (© 2000) American Psychiatric Association.

ნივთიერებაზე დამოკიდებულების დიაგნოზი მოიცავდა შემდეგ სპეციფიკატორებს (American Psychiatric Association, 2002, გვ. 168):

ფიზიოლოგიური დამოკიდებულებით: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იყოს იმ შემთხვევაში, როცა ნივთიერებაზე დამოკიდებულებას ახლავს ტოლერანტობის ან აღკვეთის მდგომარეობის მაჩვენებლები.

ფიზიოლოგიური დამოკიდებულების გარეშე: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იყოს, როდესაც არ გვაქვს ტოლერანტობის ან აღკვეთის მდგომარეობის მაჩვენებლები. ასეთ პიროვნებებში ნივთიერებათა ავადმოხმარებას ახასიათებს კომპულსური მოხმარების პატერნი (3-7 კრიტერიუმიდან სამი პუნქტი მაინც).

ადრეული სრული რემისია: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ 1 თვის განმავლობაში მაინც, მაგრამ 12 თვეზე უფრო მცირე პერიოდში, არ გვხვდება დიაგნოსტირების არც ერთი კრიტერიუმი;

ადრეული ნაწილობრივი რემისია: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ 1 თვის განმავლობაში მაინც, მაგრამ 12 თვეზე უფრო მცირე პერიოდში, გვხვდება დიაგნოსტირების ზოგი, მაგრამ არა ყველა, კრიტერიუმი.

მყარი სრული რემისია: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ 1 წლის ან მეტი ხნის განმავლობაში არ შეგვხვდება დიაგნოსტირების არც ერთი კრიტერიუმი.

მყარი ნაწილობრივი რემისია: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ დამოკიდებულების მთლიანი კრიტერიუმი არ გამოვლინდება 1 წლის ან მეტი ხნის განმავლობაში, მაგრამ ერთი ან მეტი კრიტერიუმი გამოვლინდება.

აგონისტურ თერაპიაზე მყოფი: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ პიროვნება ნივთიერების გამოყენების თავიდან ასარიდებლად იღებს გამოწერილ მედიკამენტს, ვთქვათ, ნალტრექსონს.

კონტროლირებად გარემოში მყოფი: ეს სპეციფიკატორი გამოყენებული უნდა იქნეს, თუ პიროვნებას თვალყურს ადევნებენ კონტროლირებულ გარემოში, სადაც აკრძალულია ალკოჰოლისა და კონტროლირებადი ნივთიერებების შეტანა, მაგალითად, ციხეში ან საავადმყოფოში.

წყარო: გადმობეჭდილია ნებართვით ნაშრომიდან Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, Text Revision - DSM-IV-TR (© 2000) American Psychiatric Association.

DSM-IV-TR-ში, ნივთიერებათა ავადმოხმარების დიაგნოსტიკური კატეგორია გამოიყენება იმ პიროვნებისთვის, რომლის მოხმარების პატერნი არცთუ მისაღებია, მაგრამ არ ესადაგება „დამოკიდებულების“ კრიტერიუმები. როგორც ავადმოხმარებას, ასევე დამოკიდებულებას ფსიქოაქტიურ ნივთიერებათა ცხრა კლასი უკავშირდება: ალკოჰოლი; ამფეტამინები ან მის მსგავსად მოქმედი სიმპათომიმეტიკები; კანაფი; კოკაინი; ჰალუცინოგენები; ინჰალანტები; ოპიოიდები; ფენციკლიდინები ან მის მსგავსად მოქმედი არილციკლოჰექსილამინები; და სედატივები, საძილე საშუალებები ან ანქსიოლიტიკები. ნიკოტინს აქვს დამოკიდებულების დიაგნოზი, მაგრამ არ აქვს ავადმოხმარების დიაგნოზი. ნივთიერების თითოეულ კლასს აქვს საკუთარი კოდური ნომერი (მაგალითად, ალკოჰოლური დამოკიდებულების კოდია 303.90 და ამფეტამინის ავადმოხმარების კოდია 305.70), მაგრამ ავადმოხმარებისა და დამოკიდებულების ზოგადი კრიტერიუმები ყველა კატეგორიისათვის მუდმივია.

DSM-IV-TR მოიხმარს მრავალგანზომილებიან სისტემას; მასში ყოველი პიროვნება ფასდება ხუთი განზომილების მიხედვით. განზომილების ღერძი აღწერს კლინიკურ სინდრომებს. ნივთიერებათა ავადმოხმარება და დამოკიდებულება - ეს გახლავთ I ღერძის დიაგნოზები. II ღერძი განსაზღვრავს განვითარების და პიროვნულ აშლილობებს, III ღერძი კი გამოყოფს ფიზიკურ დარღვევებს და მდგომარეობებს. IV ღერძი გამოიყენება კლინიკური პრობლემების მქონე პიროვნებაზე ზემოქმედების მქონე ფსიქოსოციალური და გარემოს პრობლემების შესაფასებლად, რომლებმაც შეიძლება გავლენა იქონიონ არსებული პრობლემის დიაგნოზზე, მკურნალობაზე ან პროგნოზზე. V ღერძი აფასებს კლიენტის ფუნქციონირების ზოგად დონეს.

ფსიქიკური აშლილობების დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო. მეხუთე გამოცემა (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fifth Edition, Text Revision - DSM-V) სავარაუდოდ მომზადდება გამოსაცემად 2012 წლისთვის. კონსულტანტები DSM-IV-TR -ის მსგავსი სადიაგნოზო ინსტრუმენტის მოხმარებისას ფრთხილად უნდა იყვნენ, რათა თავი აარიდონ უმართებულო დიაგნოსტირებას ან კლიენტისთვის იარლიყების მიკვრას. დიაგნოსტირების სქემის თანმდევი სირთულეების გამო კონსულტანტებმა უნდა მოისურვონ საუკეთესოდ გარკვევა და გაწაფვა როგორც დიაგნოსტიკური სქემის მოხმარებაში, ასევე - მისი შედეგების პრაქტიკულ გამოყენებაში.

მკურნალობის გეგმა წარმატების საძირკველია, იგი კონსულტანტსაც და კლიენტსაც აძლევს სტრუქტურას, რომლის მიხედვითაც უნდა იმოქმედონ. მისი წყალობით მოლოდინები ცხადი ხდება და ნებისმიერი გაუგებრობა უფრო იოლი გადასაჭრელია. მკურნალობის გეგმა კონსულტანტსა და კლიენტს აძლევს საშუალებას, დასახონ მიზნები და დააკვირდნენ და შეაფასონ პროგრესი. ასეთი გეგმა იძლევა შესაძლებლობას, რომ კონსულტირება წარიმართოს მარტივი, შედეგზე ორიენტირებული გეზით. მის გარეშე კლიენტ-კონსულტანტის ურთიერთობა არასაკმარისად იქნება განსაზღვრული და წარმატების ალბათობაც შემცირდება. მკურნალობის გეგმა შეიძლება იყოს მარტივი ან გართულებული, ოღონდ უნდა აკმაყოფილებდეს პირობას, რომ ეხება ყველა იმ პრობლემას, რომელიც მკურნალობით უნდა მოგვარდეს. ამ თვალსაზრისით, საჭიროა, კონსულტანტმა სიტყვიერად ჩამოაყალიბოს მოკლევადიანი მიზნები (იმ პრობლემებისთვის, რომელთა გადაჭრაც 3-6 თვეშია შესაძლებელი) და გრძელვადიანი მიზნები (იმ პრობლემებისთვის, რომელთა გადაჭრასაც შესაძლოა 1 წლამდე დრო დასჭირდეს და სავარაუდოდ, დასჭირდება რეგულარული დაკვირვება კლიენტის მთელი სიცოცხლის განმავლობაში).

კუმბსის და ჰოვატის (Coombs and Howatt, 2005) აზრით, გრძელ- და მოკლე-ვადიანი მიზნების დასახვაზე გავლენას ახდენს ისეთი ფაქტორები, როგორიცაა კლიენტის პრობლემების მასშტაბები და სიმძიმე, კლიენტის მოტივაცია, გარემო, მკურნალობის სავარაუდო ხანგრძლივობა, ის, თუ რას ანიჭებენ კლიენტი და თერაპევტი უპირატესობას, და კლიენტისთვის მნიშვნელოვან პიროვნებათა ჩარევა-თანამშრომლობა.

ნივთიერებათა ავადმოხმარების საკითხებზე კონსულტაციისას პრიორიტეტები შეიძლება კლიენტის მდგომარეობის სიმძიმემ განსაზღვროს. მაგალითად, კლიენტებმა, რომლებიც ფიზიკურად არიან დამოკიდებული ნარკოტიკებსა და ალკოჰოლზე, საჭიროა, გაიარონ დეტოქსიკაცია მედიკამენტების მიღების გზით, სანამ სხვა სახის მკურნალობას დაიწყებდნენ. სუიციდურ კლიენტებს ჯერ დეპრესიის მკურნალობა უნდა ჩაუტარდეთ, სანამ ქიმიური დამოკიდებულების პრობლემას მიეხედებოდეს, ხოლო ფსიქოზის შემთხვევაში - პიროვნებების მდგომარეობა უნდა დასტაბილურდეს, სანამ ქიმიური დამოკიდებულების მკურნალობას შეუდგებოდნენ.

მიზნების დასახვაზე დიდ გავლენას ახდენს კლიენტის მოტივაციაც. კლიენტებს, რომლებსაც ნაკლებად აქვთ იმედი და არ სჯერათ მკურნალობის შედეგიანობის, უნდა დაესახოთ მცირე ამოცანები, რომლებსაც ისინი სწრაფად და წარმატებით გადაჭრიან. ეს წარმატებები გაზრდის მათ თვითშეფასებას და მკურნალობის პროცესის მიმართ რწმენას გაუღვივებს. ეს ტექნიკა, რომელსაც „შეიპინგი“ ეწოდება, უაღრესად ეფექტიანია მოტივაციის ასამაღლებლად და, საბოლოოდ, მკურნალობის შედეგის გასაუმჯობესებლად.

გარკვეული მკურნალობის ჩატარება შესაძლებელი ხდება მხოლოდ სტა ციონარულ გარემოში (მაგ., დეტოქსიკაცია). სხვები (როგორიცაა in vivo დესენსიტიზაცია და სამსახურის შენარჩუნება) - უკეთ მიიღწევა მკურნალობის ამბულატორიული ფორმით.

კლიენტებს ყოველთვის აინტერესებთ სამკურნალო დროის სავარაუდო ხანგრძლივობა. თავდაპირველ შეფასებასა და დიაგნოზზე დაყრდნობით კონსულტანტებს შეეძლებათ, კლიენტებს საკმაოდ ზუსტი განრიგი შესთავაზონ. კონკრეტული პრობლემის კონკრეტული მკურნალობა დროის კონკრეტულ ხანგრძლივობას მოითხოვს და გამოცდილების და პრაქტიკის დახმარებით, კონსულტანტი ამ დროების წინასწარ განსაზღვრაში იწაფება.

თუ რას ანიჭებენ უპირატესობას კლიენტი და კონსულტანტი - ეს მნიშვნელოვანი ცვლადია მიზნების არჩევის ფორმულაში. მაგალითად, კლიენტმა შეიძლება არჩიოს მკურნალობის განმავლობაში 1, 2 და 3 პრობლემებთან გამკლავება, მაგრამ არ მოინდომოს 4, 5 და 6 პუნქტებზე მუშაობა. ასევე, კონსულტანტმაც შეიძლება, კლიენტს ურჩიოს, არ დაიწყოს ამა თუ იმ პრობლემაზე მუშაობა, რადგან მიაჩნდეს, რომ იგი ზედმეტად რეზისტენტულია თერაპიის მიმართ ან დარწმუნებული იყოს, რომ კლიენტის ჩასმას თერაპიის კურსში უკუჩვენება ექნება. კონსულტანტმა და კლიენტმა ერთობლივად უნდა გამოთქვან თავ-თავიანთი სამომავლო სურვილები და მერე, ურთიერთშეთანხმების მეშვეობით, განსაზღვრონ მკურნალობის მიზნები.

არსებითია პროცესში კლიენტისთვის მნიშვნელოვანი პიროვნებების ჩართვა. ოჯახი ან კლიენტის ახლობელი სხვა ადამიანები შეიძლება მისთვის იყვნენ ან ბუნებრივი მკურნალები (ეხმარებოდნენ კლიენტს, მართავდნენ შემთხვევითობებს და უზრუნველყოფდნენ ჯილდოებს, სთავაზობდნენ მხარდაჭერას და წაქეზებას) ან იყვნენ ხელშემშლელები (ზიანს აყენებდნენ მკურნალობას, საფუძველს აცლიდნენ კლიენტს ან სჯიდნენ მას). კონსულტანტმა უნდა შექმნას თანამშრომლობისთვის ხელსაყრელი პირობები და, თუ დაინახავს, რომ მისი მცდელობა არ ჭრის, კლიენტს ამის გათვალისწინებით ურჩიოს წარმატების მისაღწევად შესაფერისი გზები. მნიშვნელოვანი პიროვნებები კრიტიკულად საჭირო მოკავშირეები არიან და თერაპევტი მთელი ძალ-ღონით უნდა შეეცადოს მათი მხარდაჭერის მოპოვებას.

არ არის აუცილებელი, რომ ეფექტიანი მკურნალობის გეგმა რთული და მრავალმხრივი იყოს - მას შეიძლება 4.1 ნიმუშში წარმოდგენილი ფორმა ჰქონდეს. შედგენილი მკურნალობის გეგმის მაგალითები შეგიძლიათ იხილოთ 4.2 და 4.3 ნიმუშებში. მას მერე, რაც მკურნალობა გაიწერება, შეიძლება ოფიციალური კონსულტირების დაწყებაც.

კომპლექსური შეფასება ნივთიერებათა ავადმოხმარების თემაზე კონსულტაციის გაწევის მნიშვნელოვანი პირველი ეტაპია. იდეალურ შემთხვევაში ეს პროცესი ერთობლივი ძალისხმევით უნდა მიმდინარეობდეს, რომლის დროსაც კლიენტი და კონსულტანტი ითანამშრომლებენ პრობლემური სფეროების განსასაზღვრად და მიზნების დასასახად. შეფასება უმდა შეიცავდეს ნივთიერებათა ავადმოხმარების ზოგად ისტორიას და შეფასების ინსტრუმენტს, რომელიც კლიენტის სპეციფიკური საჭიროებების გათვალისწინებით იქნება შერჩეული.

დიაგნოზის დასმის თვალსაზირისით, ყველაზე უფრო გამოსადეგი კრიტერიუმები გახლავთ ის, რომლებიც მოცემულია ამერიკის ფსიქიატრთა ასოციაციის წიგნში „ფსიქიკური აშლილობების დიაგნოსტიკური და სტატისტიკური სახელმძღვანელო. მეოთხე გამოცემა, შესწორებული ტექსტი“ (DSM-IV-TR). DSM-IV-TR ერთმანეთისგან ასხვავებს ნივთიერებათა მოხმარებას, ნივთიერებათა ავადმოხმარებას და ნივთიერებაზე დამოკიდებულებას და გვთავაზობს ცხად მითითებებს აშლილობის არსებობის განსასაზღვრად.

თავდაპირველი შეფასება და დიაგნოზი იძლევა ჩარჩოს მკურნალობის გეგმის დასასახად. მკურნალობის გეგმა უნდა ეფუძნებოდეს ცხადად განსაზღვრულ მოკლე- და გრძელვადიან მიზნებს და დეტალურად ასახელებდეს თითოეული მიზნის მისაღწევად გამიზნულ ინტერვენციებს. სამკურნალო გეგმის ხარისხსა და სიცხადეზე დიდწილადაა დამოკიდებული, თუ რამდენად წარმატებული იქნება კონსულტაციის მთელი პროცესი.

ილუსტრაცია 4.1 | მკურნალობის გეგმის ფორმა

სახელი_______________________________თარიღი________________________________

მკურნალობის დაწყების თარიღი________გენდერი_________დაბადების თარიღი____

გეგმის გადახედვის თარიღი (ყოველ 3 თვეში)_______________________________

DSM-IV-TR -ის დიაგნოზ(ებ)ი

I ღერძი__________________________________________________________________

II ღერძი_____________________________________________________________

III ღერძი_______________________________________________________________

IV ღერძი_____________________________________________________________________

V ღერძი______________________________________________________________

A. მოკლე ისტორია_____________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

B. შემთხვევის ფორმულირება: _____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

C.

D.

E. კომენტარი: _________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

F. შეფასების განახლება (ყოველ 3 თვეში). 1 წელიწადში გეგმა თავიდან შედგება.

შეფასება 1_________________________________________________________________

შეფასება 2_______________________________________________________________

შეფასება 3_______________________________________________________________

შეფასება 4________________________________________________________________

ილუსტრაცია 4.2 | მკურნალობის გეგმის ფორმა

სახელი: ჯონ დო_________________ თარიღი: 1-15-2009__________________

მკურნალობის დაწყ. თარიღი: 1-10-2009 გენდერი: მამაკაცი დაბადების თარიღი: 5-20-1982

გეგმის გადახედვის თარიღი (ყოველ 3 თვეში): 3-15-2009, 6-15-2009, 9-15-2009