ოპიოიდების მოხსნის ფარმაკოლოგიური მართვა, ჩვეულებრივ, ქვემოთ ჩემოთვლილი ერთერთი მეთოდით ხდება:

პრაქტიკაში, პაციენტების უმრავლესობა ოპიოიდების მიღებას ოპიოიდების მოხსნის დაწყებიდან ექვს თვეში განაახლებს [43, 44]; ეს ნიშნავს, რომ დეტოქსიკაციის ერთი ეპიზოდი არ უნდა იქნეს მიჩნეული ეფექტიან მკურნალობად.

აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა, ჩვეულებრივ, გულისხმობს ოპიოიდური აგონისტის (მაგ. მეთადონი) ან ნაწილობრივი აგონისტის (მაგ. ბუპრენორფინი) ყოველდღე მიღებას. მიღებული ოპიოიდური ეფექტის სტაბილური დონე დამოკიდებული მომხმარებლის მიერ აღიქმება, როგორც არა ინტოქსიკაცია ან აღკვეთა, არამედ როგორც „ნორმალური“ მდგომარეობა. აგონისტებით ჩანაცვლებითი მკურნალობის მიზნებია:

პრაქტიკულად, პაციენტების უმრავლესობა, რომლებიც იწყებენ ოპიოიდური აგონისტებით ჩანაცვლებით მკურნალობას, წყვეტს ჰეროინის მოხმარებას, ან იშვიათად იყენებს მას. ჰეროინის რეგულარული მოხმარება დაფიქსირებულია შემთხვევათა მხოლოდ 20-30%-ში [43, 45]. თუმცა, აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის შეწყვეტის შემდეგ ხშირია ჰეროინის გამოყენების რეციდივი [46, 47, 48]. არსებული მონაცემები არასაკმარისია იმისათვის, თუ ვინ, როდის და როგორ უნდა შეწყვიტოს ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპია.

ფსიქოსოციალური დახმარება ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობის დროს შეიძლება მრავალმხრივი იყოს. იგი გულისხმობს, რომ პროფესიულ თუ სხვა სფეროში საზოგადოებას შეუძლია დაეხმაროს ოპიოიდების მომხმარებელს ფსიქოლოგიური ჯანმრთელობის და სოციალური გარემოს გაუმჯობესებაში, სიცოცხლის ხარისხის და ხანგრძლივობის გაზრდაში. დახმარება შეიძლება იყოს მარტივი (საკვების და თავშესაფრის უზრუნველყოფა) და კომპლექსური (მაგ., სტრუქტურირებული ფსიქოთერაპია); ეს საკითხი განხილულია მე-6 თავში.

დამოუკიდებლობის (ავტონომიურობის) პრინციპის თანახმად (თუ სხვა ეთიკური პრინციპი არ გადაწონის), პაციენტებმა თავად უნდა გააკეთონ მკურნალობის არჩევანი. მაგ., დამოუკიდებლობის პრინციპი შეიძლება გადაიწონოს, როცა ადამიანი უნარშეზღუდულია ფსიქიკური დაავადების გამო და აღარ შეუძლია საკუთარი თავის მოვლა ან როცა ადამიანი საფრთხეს უქმნის სხვებს. ქვეყნების უმრავლესობაში არსებობს შესაბამისი კანონმდებლობა ფსიქიკური ჯანმრთელობის შესახებ, რითაც საჭიროებისამებრ შეიძლება ვისარგებლოთ ოპიოიდური დამოკიდებულების მქონე პაციენტებში. თუმცა, უმეტეს შემთხვევაში, არ მიიჩნევა, რომ ვინც ოპიოიდების მოხმარებას ვერ აკონტროლებს, სხვა მხრივ არ შეუძლია საკუთარი თავის მოვლა.

სიტუაციებში, როდესაც ოპიოიდებზე დამოკიდებული ინდივიდები მსჯავრდებულები არიან ოპიოიდების მოხმარებასთან დაკავშირებული დანაშაულის გამო, სასჯელის ალტერნატივად მათ შეიძლება ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობა შესთავაზონ. ამგვარი მკურნალობა არ უნდა იყოს იძულებითი. მკურნალობაზე უარის თქმის ან წარუმატებელი მკურნალობის გამო პაციენტი არ უნდა ისჯებოდეს. ანალოგიურად, შესაძლებელია სასამართლო პროცედურები გადაიდოს მკურნალობის გარკვეული პერიოდის დამთავრებამდე მკურნალობის შედეგების მხედველობაში მისაღებად. ამგვარი პროგრამები, რომლებსაც ოპიოიდებზე დამოკიდებული პაციენტები კრიმინალური სამართლის სისტემიდან გამოჰყავს და მკურნალობას უქვემდებარებს, შეიძლება განხორციელდეს დაპატიმრებისას ან სასამართლომდე. ამ პროგრამებს ზოგჯერ „გადაყვანის“ (diversion) პროგრამებს უწოდებენ. მათი შეფასებისას ვლინდება წარმატებული მკურნალობის მაღალი და რეციდივის დაბალი მაჩვენებელი [53, 54].

პაციენტებს უნდა ჰქონდეთ პირადი ინფორმაციის დაცვის უფლება. მათი კონფიდენციალურობა გათვალისწინებულ უნდა იქნეს პაციენტების ცენტრალური რეგისტრაციის სისტემის აწყობისას. ცენტრალურ რეგისტრაციას შემდეგი უპირატესობები აქვს:

თუმცა, ცენტრალური რეგისტრაციისას უფრო ადვილად შეიძლება მოხდეს კონფიდენციალურობის დარღვევა და ამის გამო ზოგიერთმა პაციენტმა თავი შეიკავოს მკურნალობაში ჩართვისგან. ასევე, ამან შესაძლოა გამოიწვიოს მკურნალობის დაწყების გადავადება.

ოპიოიდური დამოკიდებულების უსაფრთხო და ეფექტიანი მკურნალობა შეიძლება მოხერხდეს ცენტრალური რეგისტრაციის გარეშეც, რადგან კონფიდენციალურობის დარღვევის შემთხვევაში მას შეუძლია ზიანი მიაყენოს პაციენტს. ის უნდა გამოვიყენოთ მხოლოდ მაშინ, თუ სამთავრობო სტრუქტურებს აქვს კონფიდენციალურობის დაცვის ეფექტიანი სისტემები.

მიუხედავად იმისა, რომ ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობის ინტეგრაცია პირველადი ჯანდაცვის სისტემაში ხელმისაწვდომობის გაზრდის ერთ-ერთი გზაა, ეს ყოველთვის არ არის შესაძლებელი. პირველადი ჯანდაცვის ექიმებს, ჩვეულებრივ, დახმარება სჭირდებათ სპეციალისტებისგან რჩევების მიღების, სწავლების, კონსულტაციის და მათთან პაციენტების გაგზავნის სახით. ამგვარი დახმარების პირობებში უსაფრთხოდ შეიძლება პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებში თანმხლები დაავადების მქონე მრავალი პაციენტის მკურნალობა.

ყოველივე ზემოთქმულის გათვალისწინებით სათანადო გარემოში ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა, ოპიოიდების აღკვეთის მართვა და რეციდივის პრევენცია სრულიად განხორციელებადია ამგვარ დაწესებულებებში.

რამდენიმე კლინიკურ კვლევაში ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებაში ჩატარდა [68, 69, 70]. ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობაში ზოგადი პროფილის ექიმების ჩართვა მნიშვნელოვნად ზრდის სერვისის შესაძლებლობებს. მკურნალობაში ჩართული პაციენტების რაოდენობა სწრაფად გაიზარდა ქვეყნებში, სადაც ეს მეთოდი იქნა მიღებული [71]. პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებში მკურნალობას ის უპირატესობაც აქვს, რომ ნარკომანიის სამედიცინო და ფსიქიატრიული მკურნალობა იქცევა ძირითადი სამედიცინო მომსახურების ნაწილად, მცირდება ნარკომანიასთან დაკავშირებული სტიგმა და სამედიცინო პერსონალის პროფესიული იზოლაცია. ინტეგრაცია ასევე ამცირებს პრობლემებს იმ კლინიკებში, სადაც ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობაში ჩართული ბევრი პაციენტი გროვდება. კლინიკაში პაციენტებს შორის კონტაქტმა შეიძლება ხელი შეუწყოს მათ შორის ნარკოტიკების გასაღებას და მკურნალობისთვის არახელსაყრელი გარემოს შექმნას. კლინიკის გარეთ ნარკოტიკების მომხმარებელთა ჯგუფი სავარაუდოდ იმ ადამიანების სამიზნე გახდება, რომლებისთვისაც მიუღებელია ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა.

ამრიგად, ოპიოიდების მოხსნის მართვა და რეციდივის პრევენციის უზრუნველყოფა პირველადი ჯანდაცვის დაწესებულებებში იმავე ეფექტითაა შესაძლებელი, როგორც სპეციალურ კლინიკებში, მაგრამ ნაკლები ღირებულებით [72,73].

სათანადო სამედიცინო დახმარება პატიმრებს არ უნდა მოაკლდეთ ციხეში ყოფნის გამო. ეს, ჩვეულებრივ, გულისხმობს, რომ საპყრობილეს გარეთ არსებული მკურნალობის არჩევანი ხელმისაწვდომი უნდა იყოს საპყრობილეშიც. ციხის პირობებში შესაძლებელი უნდა იყოს ოპიოიდების აღკვეთის მდგომარეობის მართვა, აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპია და ნალტრექსონით მკურნალობა. პატიმრებს არ უნდა აიძულებდნენ რომელიმე კონკრეტულ მკურნალობას.

ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობა ციხეებში

სარგებელი, რომელიც მოაქვს ციხეებში ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობას, მოიცავს საინექციო ნარკოტიკების მოხმარების შემცირებას ციხეში, ზრდის მკურნალობის გაგრძელების შანსს ციხის დატოვებისას და ამცირებს ციხეში დაბრუნების მაჩვენებელს. პოტენციური ზიანი მოიცავს მედიკამენტის არადანიშნულებისამებრ მოხმარებას, აივ-ის გავრცელებას ამგვარი მედიკამენტის ინექციისას დაბინძურებული საინექციო ინვენტარით სარგებლობის გამო. პოტენციური ზიანის თავიდან ასაცილებლად ციხის პირობებში რეკომენდებული არ არის დოზების მიცემა ზედამხედველობის გარეშე. რისკის შემცირება შეიძლება მეთადონის განზავებით და მეთადონის მომხმარებელი პაციენტების სხვა პატიმრებისგან იზოლაციით დოზის მიღებიდან 30 წუთის განმავლობაში.

რადგან ბუპრენორფინი ენის ქვეშ მისაღები ტაბლეტია, რომლის გახსნას 15 წუთი სჭირდება, მასზე ზედამხედველობა ციხის პირობებში რთულია; ზოგჯერ პაციენტებზე არის ზეწოლა სხვა პატიმრებისგან მედიკამენტის არადანიშნულებისამებრ გამოყენების მიზნით [74]. ზედამხედველობის ეფექტიანობის გაზრდის მეთოდები მოიცავს ტაბლეტის დაფშვნას ან გარსით დაფარვას; პაციენტს უნდა ვთხოვოთ, დოზის მიღებისას ხელები უკან წაიღოს, დოზის მიღების შემდეგ კი უნდა დავათვალიეროთ პაციენტის პირის ღრუ. თუ ბუპრენორფინზე მკაცრი ზედამხედველობა რთულდება, შესაძლოა უმჯობესი იყოს მეთადონის გამოყენება.

მკურნალობის პოლიტიკის განმსაზღვრელებმა და ციხის ადმინისტრატორებმა უნდა უზრუნველყონ საჭირო კავშირი ციხის ჯანმრთელობის სამსახურსა და ციხის გარეთ არსებულ აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპიის სისტემას შორის. მკურნალობის უწყვეტობის მცირე შეფერხებაც კი ძალიან მძიმეა პაციენტისთვის და იზრდება აკრძალული ოპიოიდების მიღების განახლების რისკი. ამდენად, ოპიოიდების აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა არ უნდა შეწყდეს ციხის დატოვებისას. ეს ნიშნავს, რომ ციხიდან გამოსვლის დღიდანვე უნდა გაგრძელდეს ციხის გარეთ ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპია.

პატიმრებს, რომლებიც არ არიან ჩართულნი მკურნალობაში, უნდა მიეცეთ თერაპიის მეთადონით ან ბუპრენორფინით დაწყების შესაძლებლობა მაშინაც კი, თუ მათ სასჯელის მოხდამდე ცოტა დრო აქვთ დარჩენილი. ციხეში ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის დაწყება ამცირებს დოზის გადაჭარბების და სიკვდილის მაღალ რისკს ციხის დატოვების შემდეგ, ასევე - ციხეში ხელახლა მოხვედრის რისკსაც.

პროგრამების უმრავლესობაში ოპიოიდური დამოკიდებულების სამკურნალოდ საჭიროა საექიმო პერსონალი როგორც კლინიკური შეფასების, ისე ფარმაკოთერაპიის დანიშვნისათვის. ზოგიერთ მათგანში ექიმთა სიმცირის გამო, ეს პასუხისმგებლობები შეიძლება დაეკისროს ექთანს ან სხვა სამედიცინო პერსონალს (ადგილობრივი ინსტრუქციების შესაბამისად).

სპეციალიზირებულ კლინიკებში სამედიცინო პერსონალს ზედამხედველობას უნდა უწევდეს ექიმი, შესაძლოა ფსიქიატრი, რომელიც სპეციალიზირებულია ნივთიერებებზე დამოკიდებულების მკურნალობაში. ზოგჯერ პოლიციამ შესაძლოა მოითხოვოს სამედიცინო ჩანაწერების ნახვა. ამის გაკეთება არ შეიძლება პაციენტის თანხმობის გარეშე, გარდა იმ შემთხვევებისა, რასაც ითვალისწინებს შესაბამისი საკანონმდებლო მოთხოვნები და პროცედურები.

ფართო პროფილის დაწესებულებებში ზოგადი პრაქტიკის ექიმებს და სხვა სამედიცინო პერსონალს გავლილი უნდა ჰქონდეთ საბაზისო სწავლება ოპიოიდური დამოკიდებულების დიაგნოსტიკასა და მკურნალობაში. ვინაიდან მეთადონს და ბუპრენორფინს, არასწორად დანიშვნის შემთხვევაში, პაციენტისათვის ზიანის მიყენება შეუძლია, ბევრ ქვეყანაში არსებობს სამედიცინო პერსონალის ლიცენზირების სისტემა, რომელიც ექიმს უფლებას აძლევს, დანიშნოს ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა. ტრენინგის პროგრამებში გათვალისწინებული უნდა იყოს ადგილობრივი კლინიკური მეთოდები და ინსტრუქციები.

საჭიროა, არსებობდეს ნარკომანიის სფეროში მომუშავე სამედიცინო პერსონალის კლინიკური ზედამხედველობის სისტემა, რაც შეიძლება განხორციელდეს კოლეგების, უფროსი კოლეგების ან პროფესიონალი ხელმძღვანელების მიერ. ეს დაგვეხმარება, თავიდან ავიცილოთ პრეპარატების არასათანადო გამოწერა და უზრუნველვყოთ სამედიცინო პერსონალის პროფესიონალიზმი პაციენტებთან ურთიერთობისას.

მეთადონის და ბუპრენორფინის მიმწოდებელი პერსონალი ძირითადად აფთიაქის თანამშრომლები არიან, თუმცა, წამალი ექიმმა და ექთანმაც შეიძლება გასცეს (ქვეყანაში მოქმედი კანონების მიხედვით). პერსონალს, რომელიც გასცემს მეთადონს და ბუპრენორფინს, გავლილი უნდა ჰქონდეს სწავლება ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობის შესახებ. ტრენინგი უნდა მოიცავდეს ოპიოიდური დამოკიდებულების ბუნებას, მკურნალობის მიზნებს, თერაპიულ შედეგს, ოპიოიდური აღკვეთის მდგომარეობის და ინტოქსიკაციის ამოცნობას და რეაგირებას პაციენტის რთულ ქცევაზე. ასევე ტრენინგი უნდა ეხებოდეს კონტროლირებადი პრეპარატების სათანადო შენახვას და მედიკამენტების არადანიშნულებისამებრ მოხმარების თავიდან აცილების მეთოდებს.

პროფესიონალიზმის და მომსახურების სტანდარტიზაციის უზრუნველსაყოფად რეკომენდებულია საბაზისო სწავლება წამალდამოკიდებულების მკურნალობის შესახებ. შემდგომი სწავლების აუცილებლობა დამოკიდებულია პაციენტისათვის შეთავაზებულ ფსიქოსოციალური ჩარევის ბუნებაზე. სასურველია არსებობდეს პერსონალზე ზედამხედველობის სისტემა, ადეკვატური დახმარება და სტანდარტიზებული სამოქმედო ინსტრუქციები ინტოქსიკაციის მკურნალობის, რთული ქცევის და სხვა გადაუდებელი მდგომარეობების მართვისას.

კლინიკური ინსტრუქციები მკურნალობის ხარისხის გასაუმჯობესებელი ერთ-ერთი მექანიზმია. არსებობს ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობის მკაფიო, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული ინსტრუქციები და საჭიროა, რომ სულ მცირე, ეს მასალა ხელმისაწვდომი იყოს სამედიცინო პერსონალისთვის. იდეალური იქნება, თუ ქვეყანაში ან რეგიონულ დონეზე შემუშავდება ადგილობრივი ინსტრუქციები ადგილობრივი კანონების, პოლიტიკისა და პირობების გათვალისწინებით. ეს ინსტრუქციები განსხვავებული იქნება მეთადონსა და ბუპრენორფინზე ზედამხედველობის ღირებულების და მოთხოვნების მიხედვით. ადგილობრივ ინსტრუქციებში წარმოდგენილი უნდა იყოს მკურნალობის მიღებული სტანდარტი კონკრეტულ ადგილას, რომელიც გარკვეულწილად ასახავს საზოგადოების და მისი პროფესიული ნაწილის ფასეულობებს და წეს-ჩვეულებებს.

საჭიროა, შემუშავდეს მიზნების, ჩვენებების, პროგრამების, დოზირების სქემების და მკურნალობის წესების (მათ შორის, მკურნალობის შეწყვეტის მიზეზები) პოლიტიკა და მოხდეს მისი ნათლად გაცნობა მშობლებისა და პერსონალისთვის. ეს ეხება ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობას ოპიოიდური დეტოქსიკაციით, ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობას და ნალტრექსონით მკურნალობას.

სასურველია (თუ შესაძლებელია) შემუშავდეს კავშირი სამედიცინო, ფსიქიატრიულ, სოციალურ და ზიანის შემცირების სამსახურებს შორის; თუმცა, ფსიქოსოციალური დახმარება, მათ შორის, კონსულტაციები, შეიძლება ადგილზე არ იყოს ხელმისაწვდომი.

მამაკაცების და ქალების მკურნალობა შეიძლება ერთი და იმავე დაწესებულებაში იმ პირობით, თუ ეს მოცემული კულტურისთვის მისაღებია და სქესისთვის სპეციფიკური საკითხები მოგვარებულია.

მკურნალობიდან და ქცევის დასაშვები ფარგლების დადგენის სხვა ფორმები სამკურნალო სამსახურის ერთ-ერთი უპირველესი პასუხისმგებლობაა პერსონალის და პაციენტების დაცვა ზიანისგან. სიტუაციაში, როდესაც პაციენტის ადრინდელი საქციელი მიუთითებს სხვა პაციენტების და პერსონალის დაზიანების მნიშვნელოვან რისკზე, სამკურნალო სამსახურმა უნდა მიიღოს ზომები ამ რისკის შესამცირებლად, რასაც შესაძლოა პაციენტის მკურნალობის კურსიდან გარიცხვაც მოჰყვეს. პოტენციურად, ამგვარი სიტუაციის თავიდან აცილება შესაძლებელია, თუ ადრეულ სტადიაში მოხდება პაციენტის ქცევის იდენტიფიცირება და მიიღება სათანადო ზომები. მკურნალობის ეფექტიანი სერვისი მკვეთრ ზღვარს უნდა აწესებდეს მისაღებ და მიუღებელ ქცევას შორის და ეს ზღვარი ყველა პაციენტისთვის დაცულ უნდა იქნეს მუდმივად და გამჭვირვალედ (სიტუაციას ზოგჯერ მოიხსენიებენ, როგორც „ლიმიტების დაწესება“). იმისათვის, რომ არ განმეორდეს საზოგადოების პაციენტისადმი დამოკიდებულება და პაციენტი არ გაირიყოს, საჭიროა ზღვრის დაწესებასთან დაკავშირებული რეაქციის განსაზღვრა:

გადაჭარბებული ზომების მიღება წესების მცირე დარღვევისთვის მკურნალობის კურსიდან ბევრი პაციენტის გარიცხვას გამოიწვევს, მაშინ, როდესაც მათ შეეძლოთ მკურნალობის გაგრძელება და ამით სარგებლის მიღება. ამავდროულად, მნიშვნელოვან დარღვევებზე სათანადო რეაგირების არქონამ შეიძლება ზიანი მიაყენოს პაციენტებს და პერსონალს და ეს არ იქნება დახმარება მოცემული წესების დამრღვევი პაციენტისთვის.

თითოეულმა სამსახურმა თავად უნდა განსაზღვროს წესები და საზღვრები; ეს დამოკიდებულია კულტურულ ნორმებზე, მკურნალობის მიზნებზე და იმ პოლიტიკურ გარემოზე, რომელიც იძლევა მკურნალობის გაგრძელების საშუალებას.

მკურნალობის წესები ძალიან განსხვავებული იქნება ოპიოიდების აღკვეთის მდგომარეობის მკურნალობაზე მომუშავე დაწესებულებაში (სადაც მიზანი არის ოპიოიდის სრული მოხსნა) და ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ თერაპიაზე მომუშავე დაწესებულებაში (რომლის მიზანია ოპიოიდურ დამოკიდებულებასთან დაკავშირებული სიკვდილიანობის და ავადობის შემცირება და ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება).

იმის მიუხედავად, თუ რა საზღვრებია დაწესებული, ისინი მუდმივად უნდა დაიცვას მკურნალმა პერსონალმა. ამ გზით, პაციენტები სწრაფად ისწავლიან და უფრო იოლად მიიღებენ დასაშვები საქციელის დაწესებულ საზღვრებს. თუ პერსონალი ამ საზღვრებს სხვადასხვაგვარად აწესებს, ზოგი პაციენტი შეეცდება მათ შეცვლას. ასეთი ე.წ. „გახლეჩა“ იწვევს მკურნალ პერსონალთან დაპირისპირებას, რაც ცუდ შედეგს გვაძლევს პაციენტებში.

მაშინაც კი, როცა ინციდენტი საკმარისად სერიოზულია და მკურნალობის კურსიდან დაუყოვნებლივ გარიცხვას მოითხოვს, დაწესებულებამ უნდა განიხილოს ეს შემთხვევა და განსაზღვროს, გაკეთდა თუ არა ყველაფერი ამგვარი ქცევის გამოწვევის ან დაშვების თავიდან ასაცილებლად. სამკურნალო სამსახურს უნდა ჰქონდეს ინციდენტების შეტყობინების მექანიზმი, მათ შორის „დოზის გამოტოვება“ და მოულოდნელი უარყოფითი შედეგი. ანგარიშები რეგულარულად უნდა განიხილოს ჯგუფმა, რომელშიც შედის სამსახურის კლინიკურ მართვაზე პასუხისმგებელი პირი.

ინიციატივები ამგვარი ქცევის შესამცირებლად შეიძლება მოიცავდეს პერსონალის სწავლებას არაგანსჯად და არაკონფრონტაციულ კომუნიკაციაში; პაციენტისთვის ლოდინის დროის შემცირებას, მისი მკურნალობის ხშირად გადახედვას, ოჯახის და სამუშაო ატმოსფეროს გამოყენებას, დაცვის სამსახურის არსებობას.

თუ პერსონალის და სხვა პაციენტების უსაფრთხოების უზრუნველყოფის მიზნით სიტუაცია არ მოითხოვს დაუყოვნებლივ გარიცხვას მკურნალობის კურსიდან, უნდა ვცადოთ, რომ სიტუაცია გარიცხვის გარეშე განიმუხტოს, განსაკუთრებით, თუ დასჯის ეს ზომა გამორიცხავს მკურნალობის გაგრძელებას. პაციენტს უნდა ესმოდეს, რას მოითხოვენ მისგან, ნათლად უნდა იყოს გარკვეული, როგორი საქციელია მიუღებელი და რას ნიშნავს დაწესებული ზღვარის დარღვევა. როცა არჩევანი მისაღები არ არის ან ყველა ალტერნატივა ამოწურულია, უნდა ვცადოთ პაციენტის გადაყვანა სხვა სამკურნალო დაწესებულებაში, რადგან შედეგი არანებაყოფლობითი გარიცხვის დროს ყოველთვის ცუდია - ჰეროინის მოხმარების განახლება პაციენტების 75%-ში აღინიშნება.

ინდივიდუალური მკურნალობის პირველი სტადია ამომწურავად აფასებს და განსაზღვრავს სპეციფიკურ ფსიქოსოციალურ მოთხოვნილებებს და პაციენტის მოტივაციას, ადასტურებს ოპიოიდური დამოკიდებულების დიაგნოზს და მკურნალობის მანამდე ჩატარებული კურსების შედეგებს (ნაწილი 6.1). ყოველივე ამაზე დაყრდნობით მუშავდება მკურნალობის ინდივიდუალური კურსი. შეძლებისდაგვარად, კონკრეტული საჭიროებების საპასუხო ჩარევა უნდა ეფუძნებოდეს მტკიცებულებებს, ითვალისწინებდეს ინდივიდუალურ არჩევანს და მკურნალობის წარსულ გამოცდილებას.

ხანგრძლივად მიმდინარე სხვა დაავადებების მსგავსად, მკურნალობის პირველ ეტაპზე პაციენტი არ უნდა განვიხილოთ როგორც „განკურნებული“. დაკვირვების განსახორციელებლად საჭიროა გარკვეული პირობები. მკურნალობის პროგრამებს იმგვარი სტრუქტურა უნდა ჰქონდეთ, რომ ისინი პაციენტს დიდი ხნის განმავლობაში დაეხმარონ.

იმისათვის, რომ მომსახურება პაციენტის მოთხოვნებზე იყოს მორგებული, მას პროგრამამ ამ მომსახურების სრული სპექტრი უნდა შესთავაზოს (მიუხედავად იმისა, რომ ყველა პროგრამა მკუნალობის სხვადასხვა კურსს ითვალისწინებს).

თითოეული სამკურნალო დაწესებულების სამედიცინო პერსონალმა უნდა უზრუნველყოს ნალოქსონის გამოყენება ოპიოიდური ზედოზირების სამკურნალოდ. ამისათვის აუცილებელია პრეპარატის მარაგი და საინექციო მასალა. აღმოჩნდა, რომ მოსახლეობაში ზედოზირებით სიკვდილიანობის შემცირების ერთ-ერთი მეთოდია ოპიოიდების მომხმარებლების და მათი ოჯახებისთვის ნალოქსონის დარიგება და ზედოზირებისას მისი გამოყენების სწავლება [78, 79, 80], ეს კონცეფცია ალერგიული რეაქციების მქონე პაციენტების და მათი ოჯახებისთვის ადრენალინის დარიგების მსგავსია.

ოპიოიდდამოკიდებული პაციენტებს ხშირად სხვა სომატური და ფსიქიატრიული დაავადებებიც აქვთ, რაც სოციალური პრობლემებით არის დამძიმებული. ოპტიმალური მიდგომა ამ დროს არის ინტეგრირებული სრული მკურნალობის უზრუნველყოფა არსებული პრობლემების მოსაგვარებლად და მომავალი პრობლემების თავიდან ასაცილებლად. პრაქტიკაში, ეს ნიშნავს შეფასების პროცესში სომატური, ფსიქიატრიული და სოციალური პრობლემების გამოვლენას და მათი ერთდროულად და ადგილზევე მოგვარების საშუალებების არსებობას. ეს შეიძლება ნიშნავდეს მრავალგვარი უნარ-ჩვევების მქონე პერსონალს ან სხვადასხვა პროფილის პროფესიონალებთან კოორდინირებულ მუშაობას.

ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობა მედიკამენტების ეფექტიანად გამოყენებას გულისხმობს. თუმცა, მედიკამენტების მიცემა ფსიქოსოციალური დახმარების გარეშე ნიშნავს ოპიოიდური დამოკიდებულების კომპლექსური ბუნების არცნობას. იკარგება ოპტიმალური ჩარევის უზრუნველყოფის შესაძლებლობა, კლინიკის პერსონალს კი არ აქვს საშუალება, დააკმაყოფილოს პაციენტის ყველა მოთხოვნილება. მკურნალობა მიზნად უნდა ისახავდეს ყველა პაციენტისთვის ინტეგრირებული, მისაღები ფსიქოსოციალური დახმარების ადგილზე გაწევას. თუ ფსიქოსოციალური დახმარების გაწევა შეუძლებელია, ან თუ პაციენტი უარს ამბობს მასზე, მკურნალობა ეფექტიანი მედიკამენტებით მაინც უნდა ჩატარდეს. სულ მცირე, უნდა იყოს პაციენტის ფსიქოსოციალური საჭიროებების შეფასების და შეძლებისდაგვარი დახმარების გაწევის მცდელობა. დამატებითი დახმარების საჭიროებისას უნდა გააგზავნონ სხვა დაწესებულებებში.

მიუხედავად აივ/შიდსის მქონე ოპიოიდებზე დამოკიდებული პირების დიდი რაოდენობისა, არსებობს დამაჯერებელი მონაცემები, რომ ამ პაციენტებისთვის ნაკლებად ხელმისაწვდომია ანტირეტროვირუსული მედიკამენტები და აივ/შიდსის სხვა მკურნალობა არაწამალდამოკიდებულ პაციენტებთან შედარებით. ოპიოიდების მოხმარება განსაზღვრულია როგორც რეგულარული ანტირეტროვირუსული მკურნალობის ერთ-ერთი ხელისშემშლელი ფაქტორი, რაც იწვევს პრეპარატის მიმართ ვირუსული რეზისტენტობის განვითარების რისკს [81].

მეორე მხრივ, ობსერვაციული კვლევები მიუთითებს, რომ მაღალაქტიური ანტირეტროვირუსული თერაპიის გავლენა CD4-ის რაოდენობაზე პაციენტებში, რომლებიც აგრძელებენ ჰეროინის ან სხვა ნარკოტიკის მოხმარებას, საკმაოდ დიდია და მნიშვნელოვნად არ განსხვავდება არანარკომან პაციენტებში მიღებული შედეგებისგან [82]. შესანიშნავი შედეგების მიღება შეიძლება პაციენტებში, რომლებიც იმყოფებიან ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობაზე [83].

იგივე ვრცელდება ტუბერკულოზის და ჰეპატიტის მკურნალობაზე, იმ განსხვავებით, რომ კლინიკებში, სადაც არიან ტუბერკულოზით დაავადებული პაციენტები, გათვალისწინებულ უნდა იქნეს ტუბერკულოზის სხვა პაციენტებზე გავრცელების რისკი, განსაკუთრებით იმუნოკომპრომეტირებული პაციენტების ტუბერკულოზით დაავადებულ პაციენტებთან კონტაქტის დროს. გადატვირთულ კლინიკებში ტუბერკულოზის გავრცელების რისკის გათვალისწინებით, ოპიოიდებზე დამოკიდებულების მკურნალობის დროს ამ საკითხს ყურადღება უნდა მიექცეს ტუბერკულოზის ადგილობრივ ექსპერტებთან კონსულტაციებით. საჭიროა ოთახის განიავება, კლინიკის პაციენტებით გადატვირთვის თავიდან აცილება და ხველების მქონე პაციენტების მკურნალობა.

C ჰეპატიტის და ოპიოიდური დამოკიდებულების კომბინირებული მკურნალობა ოპიოიდური აგონისტების მხარდაჭერით და ანტივირუსული პრეპარატებით შეიძლება ძალიან შედეგიანი იყოს [84, 85, 86, 87].

მრავალმა რანდომიზებულმა კონტროლირებულმა კვლევამ აჩვენა, რომ წამალდამოკიდებული პაციენტები უფრო დიდი ალბათობით იტარებენ სხვა დაავადების მკურნალობას, თუ იგი ადგილზე ხორციელდება; ამის მიღწევა მინიმალური დამატებითი დანახარჯებით არის შესაძლებელი [88, 89, 90, 91, 92, 93]. შეიძლება ასევე გამოვიყენოთ ალტერნატიული მიდგომა - ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა სამედიცინო კლინიკებში [94].

რეგულარული მკურნალობის უზრუნველსაყოფად საჭიროა აივ-ის და ტუბერკულოზის ზედამხედველობით მკურნალობა ინტეგრირებული იყოს ოპიოიდური აგონისტებით ჩანაცვლებით მკურნალობასთან და ჩატარდეს ერთსა და იმავე ადგილას.

ამგვარი ინტეგრირებული მკურნალობის სხვადასხვა მოდელი არსებობს:

ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობა კომბინირებული უნდა იყოს ტუბერკულოზის, აივ-ის და ჰეპატიტის მკურნალობასთან ადგილობრივი პირობების გათვალისწინებით. ამისათვის ყველაზე მარტივი გზაა, რომ სამედიცინო პერსონალი მზად იყოს ხვადასხვა დაავადების მკუნალობისათვის. რადგან ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის კურსში ჩართული პაციენტები ისედაც ყოველდღე დადიან დისპანსერში, აივ-ის მკურნალობასთან ინტეგრირება ქმნის ეფექტიან მექანიზმს აივ-ის მკურნალობაზე პირდაპირი დაკვირვებისთვის, რაც მკურნალობის გაგრძელების მეტ გარანტიას იძლევა. თუ ინტეგრირებული მკურნალობა შესაძლებელი არ არის, უნდა დამყარდეს კავშირი წამალდამოკიდებულების მკურნალობის სამსახურსა და აივ-ის, ტუბერკულოზის და ჰეპატიტების მკურნალობის სამსახურებს შორის, რათა გაიზარდოს მიმართვები ამ სამსახურებისადმი და წარმატებული მკურნალობის ალბათობა.

აქტიური ტუბერკულოზი ხასიათდება გადადების მაღალი საფრთხით, ამიტომ დაავადებული პაციენტები მკურნალობის ადრეულ სტადიაზე, განსაკუთრებით ანტიტუბერკულოზური მკურნალობის პირველი ორი კვირის განმავლობაში, რაც შეიძლება იზოლირებულნი უნდა იყვნენ სხვა პაციენტებისგან.

ნარკოტიკის ყველა ინექციური მომხმარებლისთვის ხელმისაწვდომი უნდა იყოს აივ-ის გავრცელების შემცირების ზომები, მათ შორის, სუფთა საინექციო აღჭურვილობა, პრეზერვატივები, ანტირეტროვირუსული და სხვა მკურნალობა, ფსიქოსოციალური დახმარება და თანმხლები დაავადებების მკურნალობა. მართალია, პაციენტებში, რომელთაც მკურნალობის დაწყებამდე შეწყვიტეს ჰეროინის მოხმარება, უფრო მაღალია ანტირეტროვირუსული მკურნალობის კურსის რეგულარულად ჩატარების მაჩვენებელი, პაციენტები, რომელთაც არ შეუწყვეტიათ ნარკოტიკის მოხმარება, ასევე ემორჩილებიან მკურნალობას. ამიტომ, პაციენტებს, რომელთაც ანტირეტროვირუსული მკურნალობა სჭირდებათ, მკურნალობის დაწყებამდე უალტერნატივოდ არ უნდა მოეთხოვოთ ნარკოტიკების მოხმარების შეწყვეტა.

B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია რეკომენდებულია ოპიოიდებზე დამოკიდებული ყველა პაციენტისთვის [95]. იდეალურ შემთხვევაში B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია უნდა გაკეთდეს სამ ეტაპად, სულ ცოტა, ოთხი კვირის ინტერვალით. ვირუსისგან საკმაოდ ძლიერი დაცვის უზრუნველყოფა შესაძლებელია ვაქცინაციის სხვა ცხრილითაც. მკურნალობის ყველა სამსახურს შეუძლია ჰქონდეს ღირებულებაზე და სეროლოგიურ ტესტირებაზე დამყარებული ვაქცინაციის საკუთარი პრინციპი. ვაქცინისთვის საჭიროა ცივი ჯაჭვის უზრუნველყოფა. უნდა გავითვალისწინოთ B ჰეპატიტის გავრცელება და პაციენტების რევაქცინაციაზე დაბრუნების ალბათობა. პაციენტების რევაქცინაციაზე მოყვანის სირთულის და ვაქცინის შედარებით იაფი ფასის გამო, ხარჯების მხრივ საუკეთესო გამოსავალია პაციენტის ვაქცინაცია წინასწარი სეროლოგიური ტესტირების გარეშე, მაშინაც კი, თუ კურსის დასრულება გარანტირებული არ არის. ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა, რომ უფასო ვაქცინაცია, პერსონალის სწავლება, ანაზღაურება, ადგილზე ვაქცინაცია და დაჩქარებული ცხრილი ხელს უწყობს მოსახლეობაში ვაქცინაციის მაჩვენებლის ზრდას [96, 97, 98].

მეორე მხრივ, კარგი იქნება, თუ განისაზღვრება B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო პოსტვაქცინური ანტისხეულები, რადგან ადამიანების საკმაოდ დიდ რაოდენობას ადეკვატური იმუნური პასუხი არ უვითარდება [99, 100, 101]; ამგვარ შემთხვევაში უნდა გაკეთდეს ვაქცინაციის დამატებითი დოზები.

ბევრი ოპიოიდდამოკიდებული პაციენტისთვის მიზანშეწონილია A ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია [102].

თუ ხელმისაწვდომი და ფინანსურად შესაძლებელია, მკურნალობის დაწყებისას უნდა მოხდეს შარდის (ან სხვა ბიოლოგიური სითხის) ნარკოტიკებზე რუტინულად გამოკვლევა. იმისათვის, რომ ტესტირება მკურნალობისთვის შესაბამისად იქნეს მიჩნეული, საჭიროა მან უკანასკნელ პერიოდში ოპიოიდის მოხმარების ფაქტი დაადასტუროს. თუ შარდის გამოკვლევა ძვირია, ის მაშინ მაინც უნდა ჩატარდეს, როდესაც ბოლო პერიოდში ოპიოიდების მოხმარების ფაქტი სხვაგვარად ვერ დასტურდება (მაგ. ოპიოიდური აღკვეთის მდგომარეობა ან ინტოქსიკაცია). ნარკოტიკზე შარდის გამოსაკვლევი ტესტის უარყოფითი პასუხისა და აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების არარსებობის კომბინაცია გამორიცხავს ამ ეტაპზე ოპიოიდების მიმართ ნეიროადაპტაციის არსებობას; თუმცა, არ გამორიცხავს ოპიოიდებზე დამოკიდებულებას ბოლო 12 თვის განმავლობაში. ამრიგად, დამოკიდებულების დიაგნოზი მხოლოდ შარდის ანალიზის შედეგზე დაყრდნობით არ უნდა დაისვას, მაგრამ შარდში ნარკოტიკის არსებობაზე უარყოფითი ტესტი და აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების არარსებობა ეჭვქვეშ აყენებს ოპიოიდების და სხვა სედატიური პრეპარატების მოხმარებას.

შარდის გამოკვლევა, ანამნეზთან ერთად, ასევე სასარგებლოა ბოლო პერიოდში მოხმარებული სხვა ნივთიერებების იდენტიფიცირებისათვის. თუ სხვა, უკვე არსებული მონაცემები მიუთითებს დიაგნოზზე, შესაბამისი მკურნალობის დასაწყებად არ უნდა დაველოდოთ შარდის ტესტის შედეგს.

ნეიროადაპტაციის დასადასტურებლად ნალოქსონის ტესტის რუტინულად გამოყენება მიზანშეწონილი არ არის, რადგან მას შეუძლია ძლიერი აღკვეთის მდგომარეობის ეფექტის გამოწვევა. ჩვეულებრივ, იმავე ინფორმაციის მიღება შეიძლება პაციენტის ანამნეზის შეგროვებით, გასინჯვით და შარდის ანალიზის ინტერპრეტაციით. იმ პირობით, რომ პაციენტს წინაწარ მიეწოდება ინფორმაცია გვერდითი მოვლენების შესახებ, ნალოქსონის ტესტის გამოყენება შეიძლება შარდის გამოსაკვლევი ტესტის ალტერნატივის სახით ნეიროადაპტაციის არარსებობის დასადასტურებლად (მაგ. როცა წყდება საკითხი ოპიოიდური ანტაგონისტით ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყების შესახებ). ამ სიტუაციაში, შემთხვევით დადებითი რეაქცია გაცილებით უფრო მსუბუქია, ვიდრე რეაქცია, რომელიც ნეიროადაპტაციის დროს აღინიშნება.

აივ-ის, C ჰეპატიტის და ხშირი ინფექციური დაავადებების ნებაყოფლობითი ტესტირება პაციენტს უნდა შევთავაზოთ, როგორც ინდივიდუალური შეფასების ნაწილი, რასაც თან ახლავს კონსულტაცია ტესტის ჩატარებამდე და მის შემდეგ. იმ რეგიონებში, სადაც აივ ინფექცია ფართოდაა გავრცელებული, პაციენტებს უნდა მოვუწოდოთ, ჩაიტარონ აივ ტესტირება. ასევე რეკომენდებულია სეროლოგიური ტესტირება და ვაქცინაცია B ჰეპატიტზე. როგორც ზემოთ იყო განხილული (ნაწილი 5.6), ზოგიერთ შემთხვევაში შეიძლება უფრო ეფექტიანი იყოს B ჰეპატიტზე ვაქცინაცია ტესტირებამდე და ვაქცინაციის დაჩქარებული ცხრილის გამოყენება.

შეფასების დროს ასევე უნდა განვიხილოთ ტუბერკულოზი და სქესობრივად გადამდები დაავადებები.

ორსულობის ტესტი ყველა ქალს უნდა შევთავაზოთ, განსაკუთრებით მათ, ვინც ფიქრობს ოპიოიდების მოხსნაზე, რადგან ამ ტესტის შედეგმა შეიძლება გავლენა იქონიოს მკურნალობის არჩევანზე.

ზოგიერთ შემთხვევაში, შეიძლება აუცილებელი იყოს პაციენტის იდენტურობის დადგენა, განსაკუთრებით, თუ მოსალოდნელია მკურნალობის დაწყება კონტროლირებადი პრეპარატებით. თუ პაციენტს საიდენტიფიკაციო საბუთი არ გააჩნია, სასურველია ფოტოს გადაღება და მისი ჩაკვრა ჩანაწერში, რომელსაც ხელს აწერს მკურნალი ექიმი, რათა მოხდეს პაციენტის იდენტიფიცირება ამ კლინიკაში. პაციენტის ვინაობა უნდა იყოს კონფიდენციალური და არ უნდა გამჟღავნდეს პაციენტის თანხმობის გარეშე. ინფორმაციის შეგროვების და ჩაწერისას პაციენტს უნდა ეცნობოს, რომ დაცული იქნება ამ ინფორმაციის კონფიდენციალურობა.

ზოგჯერ შესაძლებელი არ არის საწყისი შეფასების ერთ დღეში დასრულება. მაგ., პაციენტს შეიძლება ჰქონდეს ინტოქსიკაცია, აღკვეთის მდგომარეობა ან კრიზისი. ამგვარ შემთხვევებში, შეიძლება აუცილებელი იყოს საწყის შეფასებაზე დამყარებული გეგმის შემუშავება, რაც მოიცავს უფრო ღრმა შეფასებას და საწყის მკურნალობაზე პაციენტის რეაქციის შესწავლას.

ოპიოიდური დამოკიდებულების დიაგნოზს დიდი მნიშვნელობა აქვს პროგნოზის და მკურნალობის შერჩევისთვის. ოპიოიდური დამოკიდებულების მქონე პაციენტს აქვს მძიმე დაავადებების ან გარდაცვალების დიდი რისკი ოპიოიდურ დამოკიდებულებასთან დაკავშირეული ქცევის გამო.

დაავადებების საერთაშორისო კლასიფიკაცია, მე-10 გადასინჯვა (დსკ-10) ოპიოიდურ დამიკიდებულებას შემდეგნაირად განსაზღვრავს: „ფიზიოლოგიურ, ქცევით და კოგნიტურ ფენომენთა ერთობლიობა, რომლის დროსაც ოპიოიდების მოხმარებას მოცემული ინდივიდისთვის გაცილებით მეტი პრიორიტეტი აქვს, ვიდრე სხვა ქცევებს, რომელთაც უწინ დიდი მნიშვნელობა ჰქონდა“. დამოკიდებულების სინდრომის მთავარი მახასიათებელია ლტოლვა (ხშირად ძლიერი, ზოგჯერ დაუძლეველი) ოპიოიდების (მათ შორის სამედიცინო მიზნით დანიშნული ოპიოიდების) მიმართ. როცა ადამიანი ოპიოიდებზე დამოკიდებულია, ნარკოტიკის მოხმარების ხელახლა დაწყება აღკვეთის მდგომარეობის პერიოდის შემდეგ უფრო სწრაფად იწვევს სინდრომის ნიშნების გამოვლენას, ვიდრე არადამოკიდებულ ინდივიდებში [104].

დსკ-10-ის მიხედვით, ოპიოიდებზე დამოკიდებულების დიაგნოსტიკური კრიტერიუმებია:

- დამახასიათებელი აღკვეთის სინდრომი;

- ოპიოიდების (ან მონათესავე ნივთიერებების) მოხმარება აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების შემსუბუქების ან თავიდან აცილების მიზნით;

ოპიოიდების მოხმარების პატერნების პირადი რეპერტუარის შემცირება ასევე დამოკიდებულების დამახასიათებელი ნიშანია.

ოპიოიდური დამოკიდებულება არ ვითარდება რეგულარული გამოყენების პერიოდის გარეშე, თუმცა მხოლოდ რეგულარული მოხმარება დამოკიდებულების განვითარებისათვის საკმარისი არ არის.

დამოკიდებულების საბოლოო დიაგნოზი, ჩვეულებრივ, უნდა დაისვას მხოლოდ მაშინ, თუ ბოლო წლის განმავლობაში დროის რომელიმე მონაკვეთში აღინიშნა სამი ან მეტი დიაგნოსტიკური კრიტერიუმის არსებობა.

ოპიოიდური დამოკიდებულების დიაგნოზი ძირითადად პაციენტის მიერ მოწოდებული ანამნეზის საფუძველზე ისმება. ზოგჯერ პაციენტი შეიძლება მოტივირებული იყოს, გააზვიადოს ან დააკნინოს მის მიერ ნარკოტიკის მოხმარება. ამდენად, ჩვეულებრივ, დიაგნოზის სწორად დასასმელად აუცილებელია პაციენტის ანამნეზი გამყარდეს ფიზიკური გამოკვლევის და დიაგნოსტიკური ტესტების შედეგებით, ზოგჯერ კი - ახლობლებისგან შეკრებილი ანამნეზით. მართალია, ოპიოიდური დამოკიდებულების წინასწარი დიაგნოზის დასმა შესაბამისი სწავლების შემდეგ ჯანდაცვის ნებისმიერ მუშაკს შეუძლია, მაგრამ ვიდრე ოპიოიდური აგონისტებით ჩანაცვლებითი მკურნალობა დაიწყება, საჭიროა დიაგნოზი სამედიცინო პერსონალმა დაადასტუროს.

ნანემსარები

ნანემსარების დათვალიერებამ შეიძლება სასარგებლო ინფორმაცია მოგვცეს საინექციო ნარკოტიკების გამოყენების დროისა და ხანგრძლივობის შესახებ. ბოლო პერიოდის ნანემსარები პატარა და წითელია, ზოგჯერ ანთებითი, ან შემოფარგლულია მცირე სისხლნაჟღენთით. ძველი ინექციის ადგილი, ჩვეულებრივ, ანთებითი არ არის, მაგრამ ზოგჯერ ახასიათებს შეცვლილი პიგმენტაცია (უფრო მუქი ან ღია), კანი შეიძლება იყოს ატროფიული - გარეგნულად გამოიყურება როგორც ჩავარდნილი ადგილი. მოცემულ პერიოდში ნეიროადაპტაციის მქონე პაციენტს ჩვეულებრივ, აქვს ახალი და ძველი ნანემსარები. ინექციისთვის შეიძლება ბევრი ადგილი იქნეს გამოყენებული, თუმცა, იდაყვის ფოსო (იდაყვის სახსრის შიგნითა ზედაპირი) და საზარდული ინექციის ყველაზე ხშირი ადგილებია.

შარდში ნარკოტიკის გამოსაკვლევი ტესტის ინტერპრეტაცია

შარდში ნარკოტიკის გამოსაკვლევი ტესტი გვაძლევს ინფორმაციას ბოლო პერიოდში ნარკოტიკის მოხმარების შესახებ; ეს ინფორმაცია ავსებს შეფასებას. ტესტის შედეგის ზუსტი ინტერპრეტაცია დამოკიდებულია სპეციფიკურ კომერციულ ტესტზე ან გამოყენებულ რეაქტივზე. ზოგადად, ოპიოიდების კლასის პრეპარატზე დადებითი შედეგი მიუთითებს უკანონო ან რეცეპტით გამოწერილი ოპიოიდის მოხმარებაზე ბოლო რამდენიმე დღის განმავლობაში. თუმცა, დადებითი რეაქცია შეიძლება მოგვცეს დიდი რაოდენობით ყაყაჩოს თესლის მიღებამ. ბევრი კომერციული რეაქტივი ვერ ამოიცნობს ბუპრენორფინს, მაგრამ ეს სიტუაცია იცვლება; ამიტომ, ყველაზე კარგი გამოსავალია, ლაბორატორიაში დავაზუსტოთ, თუ რა რეაქტივი გამოიყენება. ზოგიერთი გამოკვლევა, როგორიცაა გაზქრომატოგრაფია და მასსპექტრომეტრია (GCMS), განსაზღვრავს სპეციფიკურ ოპიოიდს. ჰეროინი იშლება 6-მონოაცეტილმორფინად (6-MAM), შემდეგ მორფინად და შემდეგ კოდეინად; ამრიგად, 6-MAM-ის არსებობა, ჩვეულებრივ, სპეციფიკურად ადასტურებს ჰეროინის მოხმარებას ბოლო 24 საათის განმავლობაში. მორფინი, კოდეინის მცირე რაოდენობით ან მის გარეშე, შეიძლება მიუთითებდეს ბოლო რამდენიმე დღის განმავლობაში ჰეროინის ან მორფინის გამოყენებაზე. მორფინის მცირე რაოდენობის არსებობა კოდეინის დიდ რაოდენობასთან ერთად შეიძლება ნიშნავდეს კოდეინის დიდი დოზების მიღებას, რადგან კოდეინს შეუძლია მორფინად მეტაბოლიზება, თუმცა მისი დიდი ნაწილი სხვა გზით მეტაბოლიზდება.

ოპიოიდური ინტოქსიკაციის და აღკვეთის მდგომარეობის ინტენსივობა

ოპიოიდური ინტოქსიკაციის ნიშნები მოიცავს შემდეგს: ქუთუთოების დაშვება, შევიწროებული გუგები, სუნთქვის სიხშირის შემცირება, თავის ქინდვრა, ქავილი და ნაკაწრები (ჰისტამინის გამოყოფის გამო).

ოპიოიდური აღკვეთის მდგომარეობის ნიშნები მოიცავს შემდეგს: მთქნარება, შფოთვა, კუნთების ტკივილი, აბდომინური სპაზმები, თავის ტკივილი, გაფართოებული გუგები, უძილობა, ღებინება, დიარეა, ბატის კანი, აჟიტირებულობა, მიოკლონიები, მოუსვენრობა, დელირიუმი, გულყრები, აჩქარებული სუნთქვა, მომატებული არტერიული წნევა და პულსი. მე-10 დანართში მოცემულია ეფექტიანი სკალები ოპიოიდური აღკვეთის მდგომარეობის სიმძიმის შესაფასებლად.

რა არის ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის ჩვენებები? აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა ნაჩვენებია ოპიოიდებზე დამოკიდებული ყველა პაციენტისათვის, რომლებსაც შეუძლიათ ინფორმირებული თანხმობის მოცემა და რომელთათვისაც სპეციფიკური უკუჩვენებები არ არსებობს. იმის გათვალისწინებით, რომ მკურნალობა ხანგრძლივია და პირველ ორ კვირაში ინტოქსიკაციის პოტენციური საფრთხე არსებობს, ოპიოიდური აგონისტებით ჩანაცვლებითი მკურნალობის დაწყებამდე აუცილებელია მაღალი სანდოობის დიაგნოზის დასმა. თუ დიაგნოზი ვერ დასტურდება ოპიოიდური აღკვეთის სინდრომზე დაკვირვებით, ნანემსარების ან წარსულში მკურნალობის მცდელობის არსებობით, მაშინ მკურნალობა სიფრთხილით და დაკვირვებით უნდა დავიწყოთ; ამგვარ სიტუაციაში ოპიოიდური აგონისტებით ინტოქსიკაციის არარსებობა ოპიოიდური ტოლერანტობის პირდაპირი მაჩვენებელი იქნება. პერსონალი ფრთხილად უნდა იყოს, როდესაც პაციენტს უარს ეუბნება ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურნალობაზე, რადგან ამგვარ პაციენტებს მკურნალობის გარეშე დატოვებისას ცუდი კლინიკური შედეგი აქვთ [117].

იმ პაციენტებისათვის, რომელთათვისაც გადაწყვეტილია აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპიის დაწყება, რომელს უნდა მიენიჭოს უპირატესობა - მეთადონს თუ ბუპრენორფინს?

ეფექტიანობა

კოქრეინის კოლაბორაციამ სისტემატური განხილვა და მეტაანალიზი ამ საკითხზე 2004 წელს [118] ჩაატარა და 2008 წელს განაახლა (გამოქვეყნების პროცესშია). ათ კვლევაში ადარებდნენ მეთადონს და ბუპრენორფინს მოქნილი დოზებით, 6 მგ-ზე მეტი ბუპრენორფინით ან 50 მგ-ზე მეტი მეთადონით.

ბუპრენორფინის თავისუფალი დოზები მეთადონის თავისუფალ დოზებთან შედარებით

თავისუფალი დოზების გამოყენებისას ბუპრენორფინი მეთადონთან შედარებით ნაკლებად ეფექტიანია პაციენტის მკურნალობის პროგრამაში დარჩენის თვალსაზრისით (6 კვლევა, 837 მონაწილე; RR = 0.82, 95%-ი CI: 0.69-0.96). ჰეროინის გამოყენების სიხშირით (დგინდება შარდში მორფინის ტესტით) სტატისტიკურად მნიშვნელოვნად არ განსხვავდება (6 კვლევა, 836 მონაწილე; SMD = -0.12, 95%-ი CI: -0.26-0.02); ასევე არ არის განსხვავება თვით პაციენტის მიერ ჰეროინის მოხმარების აღიარების თვალსაზრისით (2 კვლევა, 326 მონაწილე; SMD = -0.10, 95%-ი CI: -0.32-0.12).

ბუპრენორფინის საშუალო დოზა (6-8 მგ/დღეში) მეთადონის საშუალო დოზასთან (50-80 მგ/დღეში) შედარებით

მეთადონით მკურნალობის დროს, საშუალო დოზების გამოყენებისას, პროგრამაში დარჩენის უკეთესი მაჩვენებელია, ვიდრე ბუპრენორფინით მკურნალობისას (RR = 0.79, 95%-ი CI 0.64-0.99, საშუალო ხარისის მტკიცებულება). ასევე, ბუპრენორფინის გამოყენებისას ჰეროინის მოხმარება უფრო ხშირია, რაც მორფინზე შარდის

დადებითი ანალიზით დადგინდა (3 კვლევა, 314 მონაწილე: SMD = 0.27, 95%-ი CI 0.05-0.50). ჰეროინის მოხმარების თვითაღიარების მხრივ განსხვავება არ იყო (2 კვლევა, 74 მონაწილე, SMD = -0.02, 95%-ი CI - 0.48-0.45).

მონაცემები უსაფრთხოების შესახებ

როგორც ნაწილობრივ აგონისტს, ბუპრენორფინს უკეთესი ფარმაკოლოგიური უსაფრთხოების პროფილი აქვს, ვიდრე მეთადონს. მონაცემები უსაფრთხოების შესახებ რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევებიდან არ გვიჩვენებს მნიშვნელოვან განსხვავებას მეთადონსა და ბუპრენორფინს შორის საკვლევ პირთა მცირე რაოდენობის გამო. ყველაზე მყარი მონაცემები ბუპრენორფინის უსაფრთხოების გაუმჯობესების შესახებ მიღებულია 1995 წელს ბუპრენორფინის ფართო გამოყენებით საფრანგეთში, რასაც მოჰყვა ოპიოიდური ზედოზირებით სიკვდილიანობის 79%-ით შემცირება [119]. 1994-1998 წლებში ბუპრენორფინის გამოყენებისას სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 1.4-ჯერ მეტი იყო მეთადონთან შედარებით, თუმცა უნდა ითქვას, რომ ბუპრენორფინს 14-ჯერ მეტი პაციენტი იღებდა[120].

დაფიქსირებულია სიკვდილიანობის შემთხვევები ბუპრენორფინის სედატიურ ნივთიერებებთან კომბინაციაში მოხმარებისას [121, 122]. სიკვდილიანობის ბუპრენორფინთან დაკავშირებული მაჩვენებელი არის 0.2 1000 პაციენტზე წელიწადში [123], რაც გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე არანამკურნალები ჰეროინული დამოკიდებულების დროს [124].

რანდომიზებულ კონტროლირებულ კვლევებში, უსაფრთხოების მონაცემები იშვიათად გროვდება; თუმცა, დადგენილია, რომ ბუპრენორფინის მიღებისას პაციენტები უფრო ხშირად უჩივიან თავის ტკივილს, ხოლო მეთადონის მიღებისას აღენიშნებათ უფრო გამოხატული სედაცია [125]. არსებობს მოსაზრება, რომ ბუპრენორფინის მოხმარებისას ფსიქო-მოტორული ფუნქციები უკეთესია [126, 127]. ვენაში შეყვანისას ბუპრენორფინი აზიანებს ვენებს; ბუპრენორფინის ინექციის გართულებები ხშირად აღინიშნება ინტრავენურ ნარკომანებში [119, 128]. მეთადონი ახანგრძლივებს QT ინტერვალს, დაფიქსირებულია არითმიების განვითარებაც. კლინიკურ კვლევებში ნაჩვენებია, რომ მეთადონის მიერ QT ინტერვალის გახანგრძლივება უმნიშვნელოა; თუმცა, მაინც არსებობს სიცოცხლისათვის საშიში არითმიების განვითარების გაზრდილი რისკი, რაც არ აღინიშნება ბუპრენორფინის მოხმარებისას [129, 130, 131, 132].

ბუპრენორფინის ტაბლეტებს მავნედმოხმარების დიდი პოტენციალი აქვს. იქ, სადაც ბუპრენორფინი ინტრავენურ ნარკომანებში ინიშნებოდა, ყველგან ჩნდებოდა მისი ინტრავენურად გამოყენების ეპიდემია. შედეგად, მკურნალობის სურვილი გამოთქვეს იმ პაციენტებმა, რომლებისთვისაც პირველად მიღებული და ძირითადი ნარკოტიკი იყო ბუპრენორფინი. მართალია, მეთადონის ინექციის შემთხვევებიც აღინიშნება, მაგრამ იშვიათია, განსაკუთრებით, როცა სახლში მისაღებად 200 მლმდე განზავებული დოზა ეძლევა. ამ პრობლემის მოგვარება შეიძლება მეთადონის დოზის ზედამხედველობით მიღების საშუალებით.

ბუპრენორფინის დოზაზე ზედამხედველობა მთლიანად არ ხსნის მავნედმოხმარების რისკს, რადგან რთულია ზედამხედველობა ენისქვეშ მისაღები პრეპარატზე, რომლის გახსნას 15 წუთი სჭირდება. მკურნალობის დროს ბუპრენორფინის არასათანადო გამოყენებამ, ანუ ინტრავენურად შეყვანამ შეიძლება გააღრმავოს დამოკიდებულება, ხელი შეუწყოს სისხლით გადამდები ვირუსების გავრცელებას და სხვა სედატიურ ნივთიერებებთან კომბინირებისას გამოიწვიოს ზედოზირება. ასევე აღწერილია ჰეპატიტის, ლოკალური და სისტემური ინფექციების, ვენების და არტერიების დაზიანების და ინექციებთან დაკავშირებული სხვა პრობლემების შემთხვევები.

ბუპრენორფინთან დაკავშირებული ხშირი გვერდითი მოვლენებია თავის ტკივილი, შეკრულობა, ძილის დარღვევა და აგზნებადობა. არსებული მონაცემებით ბუპრენორფინი არ იძლევა QT ინტერვალის მნიშვნელოვან გახანგრძლივებას.

საერთო ჯამში, მართალია, ბუპრენორფინი უფრო უსაფრთხო მედიკამენტადაა მიჩნეული, მაგრამ ამ სარგებლის გამოთვლის სირთულეს და მისი მავნედმოხმარების და ინტრავენური შეყვანის რისკის არსებობას იმ დასკვნამდე მივყავართ, რომ განსხვავება უსაფრთხოების თვალსაზრისით მკვეთრი არ არის.

ხარჯების ეფექტიანობა

მეთადონის ღირებულება დაახლოებით არის 0.5-1.0 აშშ ცენტი/მგ, ანუ ყოველი ეფექტური დოზა 60 აშშ ცენტიდან 1.20 აშშ დოლარამდე მერყეობს (იხ. შემდეგი ნაწილი). პრეპარატის გაცემასა და ასოცირებულ მკურნალობასთან დაკავშირებული ხარჯები დიდი რესურსების მქონე ქვეყნებში ყოველწლიურად 5000 აშშ დოლარიდან მერყეობს, 500 აშშ დოლარამდე კი - მცირე რესურსების მქონე ქვეყნებში.

ბუპრენორფინის ღირებულება დაახლოებით არის 10 აშშ ცენტიდან 1 აშშ დოლარამდე/მგ. რეკომენდებული დოზის ღირებულება 80 აშშ ცენტიდან 8 აშშ დოლარამდეა (იხ. შემდეგი ნაწილი). მკურნალობის სხვა ხარჯები იგივეა, რაც მეთადონისთვის, როდესაც ბუპრენორფინის მიღება ზედამხედველობით ხდება.

შესწავლილი დოზების მოხმარებისას მეთადონი უფრო იაფი და ეფექტიანი პრეპარატია, ვიდრე ბუპრენორფინი; ამდენად, ხარჯების ეფექტიანობის შედარებისას ამ განხილვაში იგი დომინანტურ ადგილს იკავებს.

შეზღუდული მონაცემები

რადგან როგორც მეთადონით, ისე ბუპრენორფინით დოზაზე დამოკიდებული მკურნალობა ტარდება, ადეკვატური შედარების დროს ყურადღება სწორედ დოზებს უნდა მივაქციოთ. ასევე, ვინაიდან ბუპრენორფინი ნაწილობრივი აგონისტია, რთულია დოზების პირდაპირ მეთადონთან შედარება. ფარმაკოლოგიური მონაცემები მიუთითებს, რომ 6-8 მგ შეიძლება არ იყოს ბუპრენორფინის ოპტიმალური დოზა. ბუპრენორფინის უფრო მაღალი დოზები გაცილებით ეფექტიანი იქნება, რადგან ისინი უფრო დიდხანს მოქმედებს და უფრო შედეგიანია ჰეროინის გამოყენების ეფექტების ბლოკირებაში. ბევრ კვლევას არ ჩაუტარებია განზრახვამკურნალობის ანალიზი და პაციენტებს, რომლებმაც დატოვეს მკურნალობის პროცესი, ჩვეულებრივ, აღარ აკვირდებიან ხოლმე.

მკურნალობის საკითხები

მეთადონის რამდენიმე ფორმა არსებობს - საინექციო, პერორალური ხსნარი და აბი. ოპიოიდური დამოკიდებულების მკურნალობისთვის რეკომენდებულია პერორალური ხსნარის ფორმა, რადგან მის შეყვანაზე ზედამხედველობა უფრო ადვილად შეიძლება; ასევე სახლში მისაღები დოზების შემთხვევაში თუ საკმარისად განზავებულ ხსნარს მივცემთ (მაგ. 200 მლმდე), პრეპარატის ინტრავენური შეყვანის ნაკლები რისკი იქნება.

ბუპრენორფინი სუბლინგვური ტაბლეტია, ყველაზე ხშირად 2 და 8 მგ-იანი აბები გვხვდება. რადგან მისი სრული გახსნისათვის 5-15 წუთია საჭირო, მის მიღებაზე ზედამხედველობა რთულია. დადებითი მხარე ის არის, რომ ხანგრძლივი მოქმედების გამო, პაციენტების ორ მესამედში ბუპრენორფინი შეიძლება დაინიშნოს ყოველ მეორე ან მესამე დღეს, რაც ყოველდღიური ზედამხედველობის აუცილებლობას აგვარიდებს. ამჟამად, ავსტრალიაში, ევროპასა და შეერთებულ შტატებში ხელმისაწვდომია ბუპრენორფინის ნალოქსონთან კომბინირებული ფორმულა თანაფარდობით 4:1 (დამატებითი დისკუსიისათვის იხ. მე-4 დანართი).

როცა პაციენტებს ანამნეზში აღენიშნებათ ბუპრენორფინის ინექცია (უკანონოდ მოპოვებულის, ან გამოწერილის), უპირატესობა უნდა მიენიჭოს მეთადონით შემანარჩუნებელ თერაპიას (ბუპრენორფინთან შედარებით).

სხვა კვლევების და ფუნდამენტური კვლევების შედეგები

მეთადონის ნახევარდაშლის პერიოდი ცვალებადია. პაციენტების მხოლოდ მცირე რაოდენობას აღენიშნება მოხსნის სიმპტომები მეთადონის 24-საათიან დოზებს შორის. [133]. მრავალი მათგანისათვის ბუპრენორფინი შეიძლება უკეთესი არჩევანი იყოს.

დასკვნა

აქამდე ჩატარებულ კვლევებში მეთადონის სტანდარტული დოზები (ბუპრენორფინის სტანდარტულ დოზებთან შედარებით) უფრო ეფექტიანი აღმოჩნდა პაციენტების მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების და ჰეროინის მოხმარების შემცირების მხრივ, თანაც, მეთადონი უფრო იაფიცაა. ეს მონაცემი მიღებულია ჩატარებული კლინიკური კვლევების მეტაანალიზიდან (საშუალო ხარისხის მტკიცებულება); უნდა აღინიშნოს, რომ ბუპრენორფინის უფრო მაღალ დოზებს სხვა შედეგების მოცემა შეუძლია. შესაძლოა, ბუპრენორფინით მკურნალობა უფრო უსაფრთხოდაც მივიჩნიოთ, ვიდრე მეთადონით მკურნალობა, მაგრამ ეს ვარაუდი მეცნიერული კვლევებით არ დადასტურდა. დღესდღეობით, მაღალი ხარისხის მეთადონის გამოყენება ოპტიმალურ მკურნალობადაა მიჩნეული. ბუპრენორფინი რეზერვში უნდა იყოს, როგორც მეორე რიგის პრეპარატი იმ პაციენტებისთვის, რომლებსაც მეთადონის მიღება არ სურთ ან როდესაც მეთადონის გამოყენება მიზანშეწონილი ან ეფექტიანი არ არის. ბუპრენორფინის ინტრავენურად მომხმარებელი პაციენტების მკურნალობისას უპირატესობა მეთადონს უნდა მიენიჭოს (ბუპრენორფინთან შედარებით). ამ დასკვნის მიხედვით, უფრო დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის შედეგს, ვიდრე შესაძლო განსხვავებებს უსაფრთხოების თვალსაზრისით, რადგან არანამკურნალებ ოპიოიდურ დამოკიდებულებას უფრო მაღალი სიკვდილიანობა უკავშირდება.

როგორი საწყისი დოზები უნდა იქნეს მიღებული მეთადონის ან ბუპრენორფინის მოხმარებისას?

მეთადონის საწყისი დოზა

მეთადონის საწყისი დოზა უნდა ემყარებოდეს პაციენტის ნეიროადაპტაციის დონის დაკვირვებით შეფასებას. მეთადონით მკურნალობის პირველი ორი კვირა ზედოზირების მაღალი რისკით ხასიათდება, რადგან შეიძლება გართულდეს ნეიროადაპტაციის დონის ზუსტად შეფასება. პაციენტებისათვის, რომლებიც ოპიოიდებს სამედიცინო დანიშნულებით იღებენ, საერთო დღიური დოზა უნდა გადაანგარიშდეს მეთადონის ეკვივალენტურ ერთჯერად დღიურ დოზაზე. მათთვის კი, ვინც უკანონო ოპიოიდებს იღებს (მაგ. ჰეროინი), დღეში 20 მგ მეთადონის დოზა, ჩვეულებრივ, ადეკვატური იქნება აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების მოსახსნელად და პაციენტების მკურნალობის პროგრამაში დასარჩენად. ამავდროულად, ნაკლები იქნება ოპიოიდების ზედოზირების რისკი.

ნეიროადაპტაციის გაურკვეველი დონის პაციენტებში მკურნალობა უნდა დავიწყოთ მეთადონის დაბალი დოზებით და დავაკვირდეთ. ნეიროადაპტაციის მაღალი დონის ზოგიერთ პაციენტს ჰეროინის მიღების შეწყვეტის და დღეში 20 მგ მეთადონის დანიშვნისას აღენიშნება გარკვეული დისკომფორტი. მკურნალობის პროგრამაში დასარჩენად ამ ჯგუფში რეკომენდებულია უფრო მაღალი დოზები (30 მგ-მდე). ყურადღება უნდა მივაქციოთ, რომ არ მოხდეს ნეიროადაპტაციის ზედმეტად შეფასება და ზედოზირება. უფრო უსაფრთხო, მაგრამ უფრო შრომატევადი სტრატეგიაა საწყისი უსაფრთხო დოზის მიცემა და პაციენტის შეფასება რამდენიმე საათის შემდეგ დოზაზე რეაგირების სანახავად, რის საფუძველზეც ხდება შემდეგი დღის დოზის დარეგულირება და, თუ საჭიროა, დოზის გაზრდა.

მას შემდეგ, რაც დადგინდება, რომ პაციენტი კარგად იტანს საწყის დოზას, მეთადონის დოზა თანდათან უნდა გაიზარდოს, ვიდრე პაციენტი თავს კომფორტულად იგრძნობს ჰეროინის და სხვა უკანონო ოპიოიდების გამოყენების გარეშე. ზრდის სიჩქარე ინდივიდუალურად უნდა დადგინდეს და არ უნდა აჭარბებდეს 10 მგ-ს რამდენიმე დღეში.

ბუპრენორფინის საწყისი დოზა

ბუპრენორფინით მკურნალობის დაწყებისას მცირეა ზედოზირების რისკი. თუმცა, ნეიროადაპტაციის მაღალი დონის მქონე პაციენტებს ბუპრენორფინმა შეიძლება დაუჩქაროს აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების განვითარება. ამგვარ პაციენტებში შეიძლება მიზანშეწონილი იყოს დაბალი დოზებით დაწყება (2 მგ). ამასთანავე, პაციენტები უნდა დაელოდონ მსუბუქი აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების განვითარებას და მაშინვე არ უნდა მიიღონ ბუპრენორფინის პირველი დოზა (სულ ცოტა, 12 საათი ჰეროინის ან სხვა ხანმოკლე მოქმედების ოპიოიდის მიღებიდან), რათა შენელდეს ბუპრენორფინით აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომების განვითარების პროცესი. ზოგადად, საშუალო დონის ნეიროადაპტაციის მქონე პაციენტები კარგად იტანენ 4-8 მგ საწყის დოზებს დღეში ერთხელ.

მას შემდეგ, რაც დადგინდება, რომ საწყისი დოზა მარტივად გადასატანია, ბუპრენორფინის დოზა შეიძლება საკმაოდ სწრაფად გაიზარდოს იმ დოზამდე, რომელიც სტაბილურ ეფექტებს უზრუნველყოფს 24 საათის განმავლობაში და კლინიკურად ეფექტიანია.

როგორი უნდა იყოს მეთადონის და ბუპრენორფინის დოზები - ფიქსირებული თუ ინდივიდუალურად მორგებული?

ვერ მოიძებნა კვლევა, სადაც შედარებული იქნებოდა ფიქსირებული და თავისუფალი დოზები მეთადონით და ბუპრენორფინით მკურნალობისას. თავისუფალი დოზების გამოყენებას ის უპირატესობა აქვს, რომ გათვალისწინებულია შეწოვის და მეტაბოლიზმის ინდივიდუალური თავისებურებები და დოზასთან დაკავშირებული განსხვავებები, რაც გავლენას ახდენს კლინიკურ შედეგზე. საზოგადოდ, მეთადონის და ბუპრენორფინის დოზა მანამდე უნდა გაიზარდოს, ვიდრე არ შეწყდება უკანონო ოპიოიდების მოსმარება. ამის შემდეგ, დოზა ხშირად უნდა შემოწმდეს, პაციენტს არ უნდა მივცეთ საშუალება, ყურადღება ზედმეტად დააფიქსიროს დოზის მინიმალურ ცვლილებაზე. მეთადონის დოზა უფრო ხშირად უნდა გადაიხედოს მკურნალობის დაწყებისას და დოზის ზრდისას, ასევე დოზის გამოტოვების და შემცირებისას. ჩვეულებრივ, მკურნალობის მხარდამჭერ ფაზაში პაციენტები, სულ ცოტა, თვეში ერთხელ უნდა გამოვიკვლიოთ.

როგორი უნდა იყოს მეთადონის და ბუპრენორფინის მხარდამჭერი დოზები?

არსებობს საშუალო ხარისხის მონაცემი, რომ მეთადონის დიდი დოზები (>60 მგ) (უფრო დაბალ დოზებთან შედარებით (<40 მგ)) დაკავშირებულია პაციენტის მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების გაუმჯობესებასთან და ჰეროინის ნაკლებ მოხმარებასთან. სამედიცინო პერსონალმა უნდა დანიშნოს მეთადონის ეფექტიანი დოზა და მზად იყოს დოზის გასაზრდელად, თუ პაციენტი ისევ იყენებს აკრძალულ ოპიოიდებს. მეტადონის ფიქსირებულ დოზაზე ჩატარებული კვლევები დაიყო ჯგუფებად, სადაც შედარებულ იქნა დოზები 1-39, 40-59, 60-109 და 109 მგ.-ზე მაღალი (ამ ბოლო კატეგორიაში პაციენტები იღებდნენ 160 მგ-ს).

ეფექტიანობა

60-109 მგ 1-39 მგ-თან შედარებით

1-39 მგ დოზის დიაპაზონთან შედარებით 60-109 მგ დოზა უკეთესი იყო პაციენტის მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების თვალსაზრისით (RR 1.36, 95%-ი CI 1.13-1.63, მაღალი ხარისხის მტკიცებულება) და ჰქონდა ოპიოიდების მოხმარების შეწყვეტის უფრო მაღალი მაჩვენებელი (RR 1.59, 95%-ი CI 1.16-2.18, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება); ასევე, მცირდება კოკაინის მოხმარებაც (RR 1.81, 95%-ი CI 1.15-2.85, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება).

60-109 მგ 40-59 მგ-სთან შედარებით

40-59 მგ-სთან შედარებით 60-109 მგ დოზა დაკავშირებულია ხანგრძლივი პერიოდის განმავლობაში მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების გაუმჯობესებასთან (RR 1.23, 95%-ი CI 1.05-1.45, მაღალი ხარისხის მტკიცებულება) და ჰეროინის მოხმარების შემცირებასთან. სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი მონაცემი არ მოიპოვება (RR 1.51, 95%-ი CI 0.63-3.61, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

40-59 მგ 1-39 მგ-სთან შედარებით

მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების თვალსაზრისით საშუალო (40-59 მგ) და დაბალ დოზებს (1-39 მგ) შორის მნიშვნელოვანი განსხვავება არ არის (RR 1.26, 95%-ი CI 0.91-1.75, საშუალო დოზის სასარგებლოდ, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება).

109 მგ-ზე მაღალი დოზები

60-109 მგ დოზებთან შედარებით 160 მგ დღეში არ იყო დაკავშირებული მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების გაუმჯობესებასთან (RR 0.96, 95%-ი CI 0.69-1.34, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება), თუმცა ეს მაღალი დოზა მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების გაუმჯობესებას იწვევს 60 მგ-ზე ნაკლებ დოზასთან შედარებით (RR 1.67, 95%-ი CI 1.05-2.66).

არარანდომიზებული კვლევები

ბევრ არარანდომიზებულ კვლევაში პაციენტებს უკეთესი შედეგები აქვთ მეთადონის მაღალი დოზების მიღებისას [134, 135, 136, 137, 138,139].

უსაფრთხოება

მეთადონის მაღალი დოზები შეიძლება დაკავშირებული იყოს QT ინტერვალის გახანგრძლივების გაზრდილ რისკთან. QT-ინტერვალთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების ზუსტი რისკის განსაზღვრა რთულია, მაგრამ სავარაუდოდ, უფრო ნაკლებია მეთადონის მაღალი დოზებით მიღებულ სარგებელთან შედარებით. ამ მოსაზრებას ამყარებს ის, რომ მეთადონის მაღალ დოზებზე მყოფი პაციენტების სიკვდილიანობის რისკი მცირდება [140].

ხარჯების ეფექტიანობა

ვერ მოიძებნა კვლევები, სადაც შედარებული იქნებოდა მეთადონის დაბალი და მაღალი დოზების ხარჯების ეფექტიანობა. რესურსებით მდიდარ ქვეყნებში მეთადონის ღირებულება მკურნალობის საერთო ღირებულების მცირე ნაწილს წარმოადგენს და მეთადონის მაღალი დოზა, სავარაუდოდ, გაზრდის მისი ხარჯების ეფექტიანობას. რესურსებით ნაკლებად მდიდარ ქვეყნებში სიტუაცია ნაკლებად გარკვეულია. თუმცა, თუ მეთადონის ნებისმიერი დოზის პირობებში ჰეროინის გამოყენება გრძელდება, მეთადონის დოზის გაზრდა ხარჯების თვალსაზრისით ყველა შემთხვევაში ეფექტიანი იქნება.

შეზღუდული მონაცემები

ამ საკითხთან დაკავშირებით სარწმუნო მტკიცებულებები არ არსებობს. უფრო ზუსტად, ნაკლებია კონტროლირებული რანდომიზებული კვლევები მეთადონის დოზების შესახებ. მიუსედავად იმისა, რომ არარანდომიზებული კვლევების შედეგების მიხედვით მჭიდრო ასოციაცია არსებობს მეთადონის მაღალ დოზებსა და კარგ კლინიკურ გამოსავალს შორის, ეს მონაცემი შეიძლება მიკერძოებული იყოს - პაციენტები, რომლებიც მეთადონით მკურნალობას ემორჩილებიან, უფრო დიდხანს რჩებიან პროგრამაში და უფრო მაღალ დოზებს იღებენ, ვიდრე ის პაციენტები, რომლებიც არ ემორჩილებიან მეთადონით მკურნალობას.

მკურნალობის საკითხები

კლინიკურ პრაქტიკაში დოზების შერჩევა ინდივიდუალურად ხდება, რაც დამყარებულია ჰეროინის მოცემულ დოზაზე, აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომებზე დოზებს შორის და გვერდით მოვლენებზე. ფარმაკოკინეტიკური კვლევები მიუთითებს მნიშვნელოვან განსხვავებებზე მეთადონის აბსორბციისა და მეტაბოლიზმის პროცესებში. ამის გათვალისწინებით, მეთადონის დოზის განსაზღვრა მისი მიღებიდან 24 საათის შემდეგ უფრო აზუსტებს აქტიურ დოზას. ზოგიერთი პაციენტის ადეკვატური მკურნალობა შესაძლებელია მცირე დოზებით; სხვებს შეიძლება დაგეგმილი დოზის დიაპაზონზე მაღალი დოზა დასჭირდეთ.

დასკვნა

დოზები, რომლებიც მოქცეულია 60-109 მგ ფარგლებში, უფრო ეფექტიანია, ვიდრე უფრო დაბალი დოზები. კლინიცისტებმა, ზოგადად, დოზის ამ დიაპაზონში უნდა იმუშაონ. მათ უნდა დაარწმუნონ პაციენტები, რომ გამოიყენონ ეს მაღალი დოზები და არ შეამცირონ ის, განსაკუთრებით, თუ ისინი ჯერ კიდევ იყენებენ აკრძალულ ოპიოიდებს.

ეფექტიანობა

სისტემატური კვლევები ბუპრენორფინის სხვადასხვა დოზების ეფექტიანობის შესახებ ვერ მოიძებნა. რანდომიზებულ კვლევებში, რომლებშიც დოზების შედარება მოხდა, აღმოჩნდა, რომ 6 მგ ბუპრენორფინი ჰეროინის უფრო ნაკლებ მოხმრებას უკავშირდებოდა, ვიდრე 2 მგ. [141]. 8 მგ ბუპრენორფინი დღეში უფრო მეტად უწყობს ხელს პაციენტის მკურნალობის პროგრამაში დარჩენას, ვიდრე 3 მგ/დღეში [142], 12 მგ/დღეში კი, 4 მგ-სთან შედარებით, დაკავშირებულია ჰეროინის ნაკლებ მოხმარებასთან [143]. ორმა კვლევამ, რომლებშიც მაღალი დოზები გამოიყენებოდა, აჩვენა ტენდენცია (არც ერთ კვლევაში არ იყო სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი მონაცემები), რომ 16 მგ დღეში უფრო ეფექტიანია, ვიდრე 8 მგ. [110, 144].

უსაფრთხოება

ბუპრენორფინის დოზებს საფრთხის რისკი არ უკავშირდება. თუმცა, რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევის მიხედვით, ბუპრენორფინის მაღალ დოზებზე მყოფ პაციენტებში შეიძლება მოიმატოს ალანინამინოტრანსფერაზას (ალტ) და ასპარტატამინოტრანსფერაზას (ასტ) დონემ.

ხარჯების ეფექტიანობა

ამ მიმოხილვის დროს, ვერ მოიძებნა კვლევა, სადაც შეფასებული იქნებოდა ბუპრენორფინის სხვადასხვა დოზების ხარჯების ეფექტიანობა. ბუპრენორფინით მკურნალობის დროს მისი ღირებულება მნიშვნელოვანი კომპონენტია და, მიუხედავად იმისა, რომ, სავარაუდოდ, მაღალი დოზები უფრო შედეგიანია, ხარჯების ეფექტიანობა განსაზღვრული არ არის.

შეზღუდული მონაცემები

მწირია მონაცემები, სადაც დაბალი დოზები 6 მგ-ზე მაღალ დოზებთანაა შედარებული.

სხვა მონაცემები

ბუპრენორფინის მაღალი დოზები (16-32 მგ) უკეთესად ბლოკავს ჰეროინის დამატებით ეფექტებს, ვიდრე უფრო დაბალი დოზები [145, 146, 147, 148, 149, 150] და მოქმედებს უფრო ხანგრძლივად მნიშვნელოვანი სედაციის გამოწვევის გარეშე.

დასკვნა

მართალია, მტკიცებულებების ხარისხი დაბალია, მაგრამ, სავარაუდოდ, მაღალი დოზები (დაბალ დოზებთან შედარებით) დაკავშირებულია მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების უკეთეს მაჩვენებელთან და ჰეროინის ნაკლებ მოხმარებასთან. დოზის გაზრდას, ღირებულების გარდა, სხვა უარყოფითი შედეგი პრაქტიკულად არ აქვს. საშუალოდ, დოზა უნდა იყოს დღეში, სულ ცოტა, 8 მგ. თუ პაციენტი კვლავ მოიხმარს აკრძალულ ოპიოიდებს, უნდა განვიხილოთ დოზის 4-8 მგ-ით მომატების საკითხი მაქსიმალურ დოზამდე - 32 მგ დღეში.

საჭიროა თუ არა ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის დოზებზე ზედამხედველობა?

ძალიან ცოტაა სისტემატიზებული კვლევები ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი თერაპიის დოზების ზედამხედველობაზე. ყველა კლინიკურ კვლევაში, რომლებშიც ნაჩვენებია მეთადონის და ბუპრენორფინის ეფექტიანობა და უსაფრთხოება (პლაცებოსთან ან ოპიოიდების მოხსნასთან შედარებით), მხარდამჭერი თერაპია ტარდებოდა დოზაზე ზედამხედველობით. ასევე, დოზაზე ზედამხედველობა გამოიყენებოდა კვლევებში, სადაც ერთმანეთს ადარებდნენ მეთადონს და ბუპრენორფინს. ზოგიერთ ქვეყანაში, რომელთა შორის აღსანიშნავია საფრანგეთი, მიღებულია ბუპრენორფინით მკურნალობა დოზაზე ზედამხედველობის გარეშე. ზოგიერთში კი მეთადონზე მყოფ სტაბილურ პაციენტებში მიღებულია შედარებით იშვიათი ზედამხედველობა დოზაზე (დოზის გაცემა ხდება კვირაში ერთხელ ან უფრო იშვიათად). ზედამხედველობის არარსებობის გარეშე აღინიშნება როგორც მეთადონის, ისე ბუპრენორფინის არადანიშნულებისამებრ გამოყენება. თუმცა, ბუპრენორფინის ინტრავენური შეყვანა მეთადონთან შედარებით გაცილებით უფრო ხშირია ნალოქსონთან კომბინირების დროსაც კი [151].

ეს შესაძლებელია გამოწვეული იყოს მრავალი ფაქტორით:

მეთადონის არადანიშნულებისამებრ გამოყენება რთულდება დოზის ზედამხედველობით მიღებისას ან თუ სახლში მისაღებ დოზას განზავებული სახით გავატანთ (200 მლ). ამ დროს ინტრავენური შეყვანა იშვიათია. მეთადონი ხანგრძლივად მოქმედი პრეპარატია, რაც მის რეგულარულ ინტრავენურ მოხმარებას ნაკლებად სასურველს ხდის. ადამიანები, რომლებიც მეთადონს უკანონოდ ყიდულობენ, ჩვეულებრივ მას თვითმკურნალობისთვის [152] იყენებენ.

მონაცემები არადანიშნულებით გამოყენების და დოზის გადაჭარბებით სიკვდილიანობის შესახებ მიუთითებს, რომ მეთადონის მიცემა ზედამხედველობის გარეშე სარისკოა, რადგან მას შეუძლია გამოიწვიოს იმ ადამიანების სიკვდილი, რომლებსაც ის დანიშნული არ აქვთ [153]. მეორე მხრივ, არადანიშნულებით გამოყენებულ ბუპრენორფინს სიკვდილის გამოწვევა ნაკლებად შეუძლია (თუმცა, სიკვდილის შემთხვევები დაფიქსირებულია სხვა სედატიურ საშუალებებთან კომბინაციისას), მაგრამ, მისი ინტრავენურად შეყვანის გაცილებით დიდი რისკი არსებობს. ბუპრენორფინის არადანიშნულებით გამოყენების მთავარი პრობლემა იმ ადამიანების ჯგუფის შექმნაა, რომლებიც უპირატესად დამოკიდებულნი არიან ბუპრენორფინის უკანონო მოხმარებაზე. ასეთ ინდივიდებს ექმნებათ ნარკოტიკების ინტრავენურ გამოყენებასთან დაკავშირებული პრობლემები - C ჰეპატიტი, აივ ინფექცია, ენდოკარდიტი და ადგილობრივი ინფექციები. ადვილი არ არის იმის შეფასება, გარკვეული სარგებელის მატარებელი თუ საზიანოა არადანიშნულებისამებრ გამოყენებული ბუპრენორფინის ეპიდემია, რადგან მას ჰეროინის გამოყენების შემცირება შეუძლია; თუმცა, ეს ბევრ ქვეყანაში მიუღებელია, რადგან ემუქრება ნარკომანიის მკურნალობის არსებული სისტემის სიცოცხლისუნარიანობას.

ყოველივე ჩამოთვლილი ქმნის არგუმენტებს საზოგადოებრივი ჯანდაცვისთვის მკურნალობაზე ზედამხედველობის დასაწესებლად. მეორე მხრივ, ზედამხედველობის გარეშე მკურნალობის სისტემა ადვილი ასაწყობია და მისი გაფართოებაც მარტივია, რაც მნიშვნელოვანი პრიორიტეტია ბევრ რეგიონში, სადაც ინტრავენულ ნარკომანებში აივ ინფექცია დიდი პრობლემაა და მკურნალობის არსებული მასშტაბები ძალიან მცირეა. ბუპრენორფინით ზედამხედველობის გარეშე მკურნალობის სწრაფი გაფართოება ყველაზე ადვილი გზაა მკურნალობაზე მოთხოვნილების მოკლე ხანში დასაკმაყოფილებლად [154]. თუმცა, გაურკვეველია, ბუპრენორფინით მკურნალობა ზედამხედველობის გარეშე (ამასთან დაკავშირებული იმგვარი პრობლემით, როგორიცაა ბუპრენორფინის ინტრავენური შეყვანა) ნამდვილად შეძლებს თუ არა აივ ინფექციის გავრცელების შემცირებას ისე, როგორც ეს მეთადონით ზედამხედველობით მკურნალობისას ხდება.

უნდა გავითვალისწინოთ მკურნალობაზე ზედამხედველობის გავლენა თავად პაციენტებზე. ოპიოიდური დამოკიდებულება მოიცავს ოპიოიდების მოხმარებაზე კონტროლის არქონას; ამდენად, არსებობს სარწმუნო თეორიული მიზეზები, თუ პაციენტისთვის რატომაა უპირატესობა მეთადონზე და ბუპრენორფინზე ზედამხედველობა, განსაკუთრებით, მკურნალობის ადრეულ ეტაპზე. სამწუხაროდ, ამ საკითხთან დაკავშირებით კლინიკური კვლევის მონაცემები საკმარისი არ არის. კვლევები ძირითადად კონცენტრირებულია პაციენტებზე, რომლებიც გარკვეული პერიოდის განმავლობაში იტარებენ მკურნალობას. ეს კვლევები აფასებს ზედამხედველობის გარეშე მკურნალობის გავლენას პაციენტებზე, რომლებიც სტაბილურობის გარკვულ კრიტერიუმებს აკმაყოფილებენ. ამგვარ სიტუაციაში, რანდომიზებული კონტროლირე ბული კვლევები გვიჩვენებს, რომ აკრძალული პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ, პაციენტების გარკვეული ნაწილის გადაყვანა ზედამხედველობის გარეშე მკურნალობაზე დაკავშირებულია აკრძალული ოპიოიდების მოხმარების შემცირებასთან.

ბალანსის დასაცავად მიზანშეწონილია მკურნალობის დაწყება ზედამხედველობით, შემდეგ მკურნალობაზე პასუხის შეფასება და სტაბილური პაციენტებისთვის დოზების თანდათან, ზედამხედველობის გარეშე მიცემა. ამგვარი მიდგომით მნიშვნელოვნად მცირდება პრეპარატის არასათანადო გამოყენება, არ იკლებს ეფექტიანობა და მკურნალობა დადებითად ფასდება პაციენტის მიერ.

„სტაბილურობის“ მთავარი ელემენტები მოიცავს საცხოვრებლის, სამსახურის ქონას, რამდენიმე პრეპარატზე დამოკიდებულების არქონას და მკურნალობის დაწყების შემდეგ ნარკოტიკების ინტრავენური მოხმარების შეწყვეტას.

არსებობს აზრი, რომ რადგან ბუპრენორფინს, მეთადონთან შედარებით, ნაკლებად ახლავს ზედოზირების რისკი და რადგან დოზების მიცემა ზედამხედველობის გარეშე უფრო იაფი და მარტივია, იმ რეგიონებში, სადაც ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობა ამჟამად ხელმისაწვდომი არ არის, ყველაზე დიდი სარგებელი საზოგადოებრივი ჯანდაცვისთვის ბუპრენორფინის დოზებზე ზედამხედველობის გარეშე შეტანა იქნება. დღესდღეობით არსებული მონაცემების საფუძველზე შეუძლებელია მტკიცე დასკვნების მიღება და შეთავაზებების გაკეთება. მკურნალობის ხელმისაწვდომობის (მათ შორის ფინანსური) და პაციენტისგან მისი მიმღებლობის გაზრდის პოტენციური სარგებელი გაწონასწორებული უნდა იყოს ნაკლებად ეფექტიანი მკურნალობის, ბუპრენორფინის უკანონო ბაზრის შექმნის და საზოგადოებაში პოტენციური ანტაგონიზმის რისკებთან.

პრაქტიკული საკითხები

მეთადონის დოზაზე ზედამხედველობა მოიცავს მეთადონის თხევადი დოზის გაცემას სუფთა ჭიქით. სითხის მიღებას უშუალოდ აკვირდება ექთანი, ფარმაცევტი, ან ექიმი. მეთადონის მიღების შემდეგ მიზანშეწონილია პაციენტთან გასაუბრება იმაში დასარწმუნებლად, რომ მან ეს დოზა ნამდვილად მიიღო.

ბუპრენორფინზე ზედამხედველობა უფრო რთულია, რადგან ადვილად შეიძლება აბის ნატეხის პირში შენახვა - აბის გახსნას პირის ღრუში 15 წუთი სჭირდება. ტაბლეტი უნდა გაიცეს სუფთა კონტეინერით, მოთავსდეს პაციენტის პირის ღრუში ენის ქვეშ. პერიოდულად უნდა მოხდეს ტაბლეტის შემოწმება გახსნის სხვადასხვა ეტაპზე.

თუ რაიმე მიზეზის გამო საჭირო აღარ არის, ზედამხედველობის გარეშე გაცემული და გამოუყენებელი დოზები უნდა დაბრუნდეს იმ ადგილას, საიდანაც გაიცა.

დასკვნა

ბალანსის დასაცავად მიზანშეწონილია მკურნალობის ზედამხედველობით დაწყება, შემდეგ მკურნალობაზე პასუხის შეფასება და სტაბილური პაციენტებისთვის დოზების თანდათან, ზედამხედველობის გარეშე მიცემა. ამგვარი მიდგომით მნიშვნელოვნად მცირდება პრეპარატის არასათანადო გამოყენება, არ იკლებს ეფექტიანობა და მკურნალობა დადებითად ფასდება პაციენტის მიერ.

მეთადონის და ბუპრენორფინის დოზაზე რუტინული ზედამხედველობა რეკომენდებულია ყველა პაციენტისთვის, გარდა იმ პაციენტებისა, რომლებიც სახლში მისაღები დოზისთვის საჭირო კრიტერიუმებს აკმაყოფილებენ. ეს კრიტერიუმები შემუშავებულია რეგიონის ან ქვეყნის დონეზე.

როგორია ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობის ოპტიმალური ხანგრძლივობა?

ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობის ოპტიმალური ხანგრძლივობის შესახებ კვლევები ნაკლებად არის ჩატარებული. კვლევები, რომლებშიც ოპიოიდური აგონისტებით ხანმოკლე მკურნალობა (ანუ რამდენიმე კვირიდან რამდენიმე თვემდე) შედარებულია უფრო ხანგრძლივ მკურნალობასთან, გვიჩვენებს, რომ ხანგრძლივ მკურნალობას უკეთესი შედეგები აქვს. ეს გასაგებიცაა, რადგან ოპიოიდური დამოკიდებულება ხანგრძლივად მიმდინარე დაავადებაა.

კონტროლირებული რანდომიზებული კვლევები, რომლებშიც შედარებული იქნება ხანგრძლივი მკურნალობის პროგრამები, ვერ მოიძებნა. დაკვირვების საფუძველზე ჩატარებულმა კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებიც ოპიოიდური აგონისტებით ხანგრძლივ მკურნალობას გადიან, გადარჩენის მეტი ალბათობა აქვთ, ვიდრე მათ, რომლებიც არ არიან ხანგრძლივ მკურნალობაზე. ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის შეწყვეტა დაკავშირებულია ოპიოიდების მოხმარების განახლების რისკთან. ამ მონაცემების გათვალისწინებით მოცემული სახელმძღვანელო რეკომენდაციას უწევს ოპიოიდური აგონისტებით განუსაზღვრელი დროით მკურნალობას, იმდენ ხანს, რამდენ ხანსაც კლინიკურად არის ნაჩვენები. პაციენტმა და კლინიკის პერსონალმა ადვილად არ უნდა გადაწყვიტოს ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის შეწყვეტა (მაგ. ადმინისტრაციული მიზეზებით). ფაქტორები, რომლებიც მიუთითებს ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობის ეფექტიან დასრულებაზე, კარგად არ არის აღწერილი, მაგრამ სავარაუდოდ, მოიცავს ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობის დაწყების შემდეგ დასაქმებას ან სხვა მიზნობრივ აქტივობას, ოპიოიდებისგან და სხვა ნარკოტიკებისგან თავშეკავებას და ცვლილებებს ფსიქოსოციალურ გარემოში.

პრაქტიკული საკითხები

ოპიოიდებით ჩანაცვლებითი თერაპიის შეწყვეტის გადაწყვეტილების მიღება რთულია პაციენტისთვის და ის ყოველთვის ეძებს დახმარებას მკურნალი პერსონალისგან. მეორე მხრივ, ზოგიერთი პაციენტი, უბრალოდ, იღებს გადაწყვეტილებას, რომ უნდა შეწყვიტოს ოპიოიდური აგონისტებით მკურნალობა. ორივე სიტუაციაში პაციენტს უნდა გავაცნოთ მკურნალობის შეწყვეტასთან დაკავშირებული რისკები და დავეხმაროთ გონივრული გადაწყვეტილების მიღებაში. პაციენტებში, რომლებიც თავს კარგად გრძნობენ ოპიოიდებით ჩანაცვლებითი მკურნალობის ფონზე, შეიძლება განვიხილოთ სახლში მისაღები დოზების გაზრდის საკითხი, როგორც მკურნალობის შეწყვეტის ალტერნატივა.

6.3.9 ფსიქოსოციალური ჩარევის გამოყენება მხარდამჭერი მკურნალობის დროს

საჭიროა თუ არა ფსიქოსოციალური მკურნალობის გამოყენება ფარმაკოლოგიურ მხარდამჭერ მკურნალობასთან ერთად?

ეფექტიანობა

კოქრეინის ლაბორატორიის ბოლო მიმოხილვამ გამოავლინა რვა რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევა, რომლებმაც შეისწავლეს, უნდა იყოს თუ არა გამოყენებული ფსიქოსოციალური დახმარება ფარმაკოლოგიურ ჩანაცვლებით თერაპიასთან ერთად. როდესაც ერთმანეთს შეადარეს მეთადონის ფსიქოსოციალურ დახმარებასთან კომბინირებული მკურნალობა მხოლოდ მეთადონით მკურნალობას, ანალიზმა აჩვენა, რომ მკურნალობის პროგრამაში დაყოვნების მხრივ განსხვავება არ იყო (RR 0.69, 95%-ი CI 0.53-0.91, მაღალი ხარისხის მტკიცებულება).

ხარჯების ეფექტიანობა

ხარჯების ეფექტიანობის კვლევებმა შეერთებულ შტატებში აჩვენა, რომ მეთადონი საშუალო ინტენსივობის ფსიქოსოციალურ დახმარებასთან ერთად (1-2 საათი კვირაში) ხარჯების მხრივ უფრო ეფექტიანი იყო, ვიდრე მეთადონი ფსიქოსოციალური დახმარების გარეშე ან მაღალი ინტენსივობის დახმარებასთან ერთად (მაგ. რამდენიმე საათი დღეში) [155, 156, 157].

შეზღუდული მონაცემები

კვლევებში გამოყენებული იყო სხვადასხვა ტექნიკა, მათ შორის, ჰიპნოთერაპია, ფსიქოთერაპია, მიმღებლობის და პასუხისმგებლობის განვითარება, ინტერპერსონალური ფსიქოთერაპია, დამხმარე ექსპრესიული ფსიქოთერაპია, კონსულტაცია, კოგნიტური ქცევითი თერაპია, გაუთვალისწინებელი სიტუაციების მართვა, დიალექტური ქცევითი თერაპია და განმარტებითი თერაპია. მეტაანალიზში ამ ჩარევების შედარება რთულია. გაუთვალისწინებელი სიტუაციების მართვის კვლევებს ყველაზე ხშირად აქვს დადებითი შედეგები, მიუხედავად იმისა, თუ რა იქნა გამოყენებული: ვაუჩერები, სახლში მისაღები მეთადონის პრივილეგია თუ საჩუქარი. ნათელი არ არის, შესაძლებელია თუ არა ამ ჩარევების განზოგადება იმ კონკრეტული სიტუაციების გარეთ, სადაც ისინი ჩატარდა (ძირითადად შეერთებულ შტატებში).

დასკვნა

ფსიქოსოციალურმა დახმარებამ მეთადონით ჩანაცვლების დროს მკურნალობის პროცესში შეიძლება შეამციროს ჰეროინის მოხმარება. შეერთებულ შტატებში, ხარჯების მხრივ, ასეთი სერვისი უფრო ეფექტიანია, თუ იგი საშუალო ინტენსივობით გამოიყენება (1-2 საათი კვირაში).

ოპიოიდების აღკვეთის სიმპტომების სიმძიმე დამოკიდებულია მოხმარებული ოპიოიდების დოზაზე და ფარმაკოლოგიურ თავისებურებებზე, ასევე, პაციენტში მომხდარი ნეიროადაპტაციური ცვლილებების ხარისხზე. ნარკოტიკები, რომლებსაც ხანმოკლე ნახევარდაშლის პერიოდი აქვს, აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომებს გაცილებით ადრეულ ფაზაში იძლევა, ვიდრე ხანგრძლივი ნახევარდაშლის პერიოდის მქონე ნარკოტიკები; უკანასკნელ შემთხვევაში სიმპტომები მოგვიანებით აღწევს პიკს და შემდეგ მცირდება. მკურნალობის გარეშე:

ოპიოიდურ ანტაგონისტებს (მაგ. ნალტრექსონი), რომლებიც რეცეპტორების აქტივობის სწრაფი ცვლილების ინდუქციას ახდენს, შეუძლია უფრო მძიმე აღკვეთის სიმპტომების გამოწვევა, ვიდრე, ჩვეულებრივ, ჰეროინის აღკვეთის დროს აღინიშნება. ნალტრექსონით მკურნალობა შეიძლება დაიწყოს ხანმოკლე მოქმედების ოპიოიდების და ბუპრენორფინის მოხსნიდან ერთი კვირის განმავლობაში. ამისგან განსხვავებით, ნალტრექსონით მკურნალობა არ იწყება, ვიდრე მეთადონის მიღების შეწყვეტიდან 10-14 დღე არ გავა.

აღკვეთის სიმპტომების სიმძიმე დაკავშირებულია ოპიოიდების მოხმარებასთან მიბმული ნეიროადაპტაციური ცვლილებების ხარისხთან და შექცევადობასთან. ყველაზე მძიმე აღკვეთის სიმპტომები აღინიშნება ნეიროადაპტაციის მაღალი ხარისხის პირობებში უეცარი რევერსირების დროს; მაგ., როდესაც ნალტრექსონს მიიღებს პაციენტი, რომელიც მეთადონის მაღალ დოზებს იღებს.

ოპიოიდების აღკვეთის მდგომარეობის სიმძიმის შეფასებისას გასათვალისწინებელია როგორც სუბიექტური, ისე ობიექტური სიმპტომები. აღკვეთის სინდრომის სუბიექტური სიმპტომე ბი უფრო მგრძნობიარე გასაზომია, მკვეთრად გამოხატული ობიექტური ნიშნები კი - უფრო სანდო. დოზის განსაზღვრისათვის ობიექტურ ნიშნებს მეტი ყურადღება უნდა მიექცეს, ვიდრე სუბიექტურ სიმპტომებს. ქვემოთ მოცემულია ოპიოიდების აღკვეთის სიმპტომები და მდგომარეობის სიმძიმის შეფასება - ვარსკვლავი მიუთითებს აღკვეთის სიმპტომებზე, რომლების გამოთვლაც შესაძლებელია ოპიოიდების აღკვეთის სუბიექტური სკალის (SOWS) მიხედვით:

აღკვეთის სიმპტომების სიმძიმე ასევე შეიძლება გამოვითვალოთ ოპიოიდების აღკვეთის ობიექტური სკალით (OOWS) ან ობიექტური და სუბიექტური კონბინირებული სკალით, როგორიცაა ოპიოიდების აღკვეთის კლინიკური სკალა (COWS) (დანართი 11).

როდესაც ხდება ოპიოიდის დაგეგმილი მოხსნა (ანუ პაციენტს ვათავსებთ დეტოქსიკაციის დაწესებულებაში ან ვუნიშნავთ მედიკამენტს აღკვეთის სიმპტომების შესაბსუბუქებლად), მნიშვნელოვანია, ჩატარდეს პაციენტის ამომწურავი შეფასება (იხ. ნაწილი 6.1). პაციენტს უნდა ვაცნობოთ, თუ რა რისკი ახლავს ოპიოიდების აღკვეთას (შემდგომი რეციდივის ჩათვლით) ოპიოიდური აგონისტებით მხარდამჭერ მკურალობასთან შედარებით. ის, რომ ოპიოიდების მოხსნა უფრო მაღალ სიკვდილიანობასთან არის დაკავშირებული, ვიდრე ოპიოიდების აგონისტებით მხარდამჭერი მკურნალობა, აუცილებლად მითითებულ უნდა იქნეს პაციენტის ინფორმირებულ თანხმობაში. ოპიოიდური დეტოქსიკაცია სიფრთხილით უნდა ჩატარდეს, თუ პაციენტი ორსულია (განსაკუთრებით, პირველი და მესამე ტრიმესტრები) ან თუ აქვს მწვავე თანმხლები დაავადებები.

ოპიოიდების აღკვეთის მართვა შეიძლება ოპიოიდების მოხმარების შეწყვეტის სიჩქარის კონტროლირებით და სიმპტომების შემამსუბუქებელი პრეპარატების დანიშვნით, ან ორივე ამ ღონისძიების კომბინაციით.

ამ დოკუმენტში ჩატარებულ ანალიზში ხაზგასმულია ოპიოიდების აღკვეთის მართვის სამი მეთოდი, რომლებიც ყველაზე უკეთ არის შეფასებული: პერორალური მეთადონის კლებადი დოზები, ენისქვეშ ბუპრენორფინის კლებადი დოზები და პერორალური ადრენერგული ალფა-2 აგონისტების კლებადი დოზები.

არსებობს ბევრი სხვა ალტერნატიული მკურნალობა, მაგ.:

დეტალური მითითებები ამ პრეპარატების გამოყენების შესახებ სცილდება მოცემული სახელმძღვანელოს მიზნებს.

რა მკურნალობა უნდა იქნეს გამოყენებული ოპიოიდების აღკვეთის მდგომარეობის მართვისთვის?

ეფექტიანობა

მეთადონი ალფა-2 აგონისტებთან შედარებით

ჯგუფური ანალიზის დროს (7 კვლევა, 577 მონაწილე) მნიშვნელოვანი განსხვავება არ აღმოჩნდა მეთადონს და ალფა-2 აგონისტებს შორის მკურნალობის დასრულების თვალსაზრისით (RR 1.09, 95%-ი CI 0.90-1.32, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება). განსხვავება არ იყო რეციდივის სიხშირეში, რაც პაციენტებზე შემდგომი დაკვირვებით გამოვლინდა (მკურნალობის განზრახვის ანალიზი) (RR 1.06, 95%-ი CI 0.55-2.02, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

მეთადონი ბუპრენორფინთან შედარებით

ჯგუფური ანალიზის დროს (2 კვლევა, 63 მონაწილე) მნიშვნელოვანი განსხვავება არ აღმოჩნდა მეთადონს და ბუპრენორფინს შორის მკურნალობის დასრულების თვალსაზრისით (RR 0.88: 95%-ი CI 0.67-1.15, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

ბუპრენორფინი ალფა-2 აგონისტებთან შედარებით

ჯგუფური ანალიზის დროს (8 კვლევა, 884 მონაწილე), სადაც ერთმანეთს შეადარეს ბუპრენორფინი და ალფა-2 აგონისტები, მკურნალობის დასრულების მაჩვენებელი ბუპრენორფინის შემთხვევაში უფრო მაღალი იყო (RR 1.67, 95%-ი CI 1.24-2.25, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება), ასევე, აღინიშნა აღკვეთის ობიექტური სკალის უფრო ნაკლები პიკური მაჩვენებელი (RR 0.61, 95%-ი CI 0.86-0.36, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება) და პაციენტის მიერ შეტყობინებული ოპიოიდების აღკვეთის სიმპტომების უფრო დაბალი მაჩვენებელი (SMD - 0.59, 95%-ი CI - 0.79-0.39, მაღალი ხარისხის მტკიცებულება).

უსაფრთხოება

მეთადონს სედაციის ყველაზე დიდი რისკი აქვს, თუმცა, ეს რისკი უფრო დაბალი დოზების (<20 მგ) გამოყენებით მცირდება. მიუხედავად იმისა, რომ ბუპრენორფინი უფრო უსაფრთხოა, ვიდრე მეთადონის მაღალი დოზები, სხვა სედატიური ეფექტის მქონე ნივთიერებებთან კომბინაციაში (ბენზოდიაზეპინები, ალკოჰოლი, ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები, სედატიური ანტიჰისტამინები და ტრანკვილიზატორები) გამოყენებისას შეუძლია სუნთქვის მნიშვნელოვანი დათრგუნვა. აღწერილია სიკვდილის მრავალი შემთხვევა, გამოწვეული ბუპრენორფინის და ბენზოდიაზეპინების, ან სხვა სედატიური ნივთიერებების კომბინაციით. როგორც ნაწილობრივ აგონისტს, ბუპრენორფინს შეუძლია დაჩქარებული აღკვეთის სინდრომის ინდუცირება, თუ იმ პერიოდში გამოიყენება, როდესაც ჰეროინი ჯერ კიდევ შეკავშირებულია რეცეპტორებთან. ეს შეიძლება მოხდეს ბუპრენორფინის ოპიოიდების აღკვეთის სამკურნალოდ გამოყენების შემთხვევათა 10%-ში. ბუპრენორფინის მთავარი გვერდითი მოვლენა არის თავის ტკივილი. ალფა-2 აგონისტებს შეუძლია პოსტურალური ჰიპოტენზიის გამოწვევა, რაც თავბრუსხვევის და გულის წასვლის მიზეზი ხდება. დოზის გარაჭარბებისას ალფა-2 აგონისტები იწვევს ძლიერ ბრადიკარდიას, რასაც შეიძლება ინტენსიური თერაპია დასჭირდეს, მაგრამ, ჩვეულებრივ, ფატალური არ არის. ლოფექსიდინი ნაკლებად იწვევს პოსტურალურ ჰიპოტენზიას, ვიდრე კლონიდინი; კოქრეინის კოლაბორაციის მიერ კლინიკური კვლევების მიმოხილვამ უსაფრთხოების მხრივ განსხვავება არ აჩვენა.

ხარჯების ეფექტიანობა

შეზღუდულია მონაცემები იმის შესახებ, თუ როგორია მოცემული პრეპარატების ხარჯების ეფექტიანობა ოპიოიდების აღკვეთის სინდრომის მკურნალობისას. ბუპრენორფინი და ლოფექსიდინი უფრო ძვირია, ვიდრე მეთადონი. ამის მიუხედავად, ავსტრალიაში ჩატარებულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ამბულატორიულად დანიშნული ბუპრენორფინი ხარჯების მხრივ უფრო ეფექტიანია, ვიდრე ამბულატორიულად დანიშნული კლონიდინი [158].

შეზღუდული მონაცემები

დეტოქსიკაციაზე ჩატარებული კვლევების მიხედვით აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის ფარდობითი ეფექტიანობის შეფასება რთულია პრაქტიკაში გამოყენებული მეთოდების სხვადასხვაობის გამო. გარდა ამისა, მონაწილეები ხშირად კლინიკას ბოლო დოზის მიღების დღეს ტოვებენ, აღკვეთის სიმპტომების მთლიანად მოხსნამდე. სასარგებლო იქნებოდა აღკვეთის მდგომარეობის სიმძიმის შედარება მკურნალობის სხვადასხვა მეთოდის გამოყენებისას, მაგრამ ეს მონაცემები რეგულარულად არ გროვდება და რთულია მეტაანალიზის ჩატარება. გარდა ამისა, აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის მეთოდები სხვადასხვაა, მცირეა კვლევების რაოდენობა, სადაც ერთნაირი მიდგომა გამოიყენება.

მკურნალობის საკითხები, მკურნალობის ხანგრძლივობა

ყველა ტიპის მკურნალობა შეიძლება ჩატარდეს როგორც ამბულატორიულ, ისე სტაციონარის პირობებში. არადანიშნულებით მოხმარების შესამცირებლად და უსაფრთხოების გასაზრელად მეთადონის და ბუპრენორფინის დანიშვნა შესაძლებელია ზედამხედველობით, დღეში ერთხელ (გუანფასინი ასევე შეიძლება დღეში ერთხელ დაინიშნოს, თუმცა ალფა-ადრენერგული აგონისტებისთვის დოზაზე ზედამხედველობა ნაკლებად არის საჭირო). მეთადონის და ბუპრენორფინის თანდათანობით შემცირებას შეუძლია შეამსუბუქოს აღკვეთის მდგომარეობის სიმპტომები და გაზარდოს აღკვეთის პერიოდი. ამგვარი თანდათანობითი კლება აუმჯობესებს მკურნალობის პროგრამაში დარჩენის პერსპექტივას, მაგრამ ამცირებს აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის წარმატებით დასრულებას [159].

დასკვნა

ზემოთ ჩამოთვლილი ყველა მედიკამენტი შესაძ ლებელია გამოვიყენოთ ოპიოიდების აღკვეთისთვის. კლინიკური კვლევები ნათლად უჩვენებს, რომ ბუპრენორფინი უფრო ეფექტიანია, ვიდრე ალფა-2 აგონისტები, ხოლო კლინიკური გამოცდილების მიხედვით, მეთადონი ამ ორს შორის მდებარეობს. კოქრეინის კოლაბორაციის მიმოხილვის მიხედვით, მეთადონი დანარჩენი ორი პრეპარატის ეკვივალენტურია. არჩევანი დამოკიდებულია ინდივიდუალურ სიტუაციაზე, აღკვეთის სიმპტომების ატანის უნარზე, დროის რესურსზე და პაციენტის არჩევანზე.

აღკვეთის დაჩქარებული მეთოდების დროს ოპიოიდური ანტაგონისტები აღკვეთის ინდუქციისა და პროცესის უფრო სწრაფად დასრულებისთვის გამოიყენება. აქ ეს მეთოდები დაყოფილია იმის მიხედვით, თუ რა პირობებში ტარდება: მინიმალური თუ ღრმა სედაციის. მინიმალური სედაცია გულისხმობს იმგვარ სედაციას, რომელიც ხშირად გამოიყენება ოპიოიდების მოხსნისას ამბულატორიულ ან კლინიკის პირობებში, რადგან მას ნაკლებად ახლავს სუნთქვის დათრგუნვის რისკი. ღრმა სედაცია გულისხმობს პერორალური ან პარენტერალური სედატიური ნივთიერებების დანიშვნას ან ანესთეზიას, რაც სუნთქვის დათრგუნვის მნიშვნელოვან რისკს უკავშირდება. ღრმა სედაციის გამოყენება მოითხოვს ინტენსიურ მონიტორინგს და საჭიროების შემთხვევაში მართვითი სუნთქვის შესაძლებლობას, ისევე, როგორც ინტენსიური თერაპიის ბლოკში.

უნდა გამოვიყენოთ თუ არა ოპიოიდების აღკვეთისას ანტაგონისტები მინიმალური სედაციით?

ეფექტიანობა

მოიძებნა ოთხი კვლევა (394 მონაწილე), რომლებშიც შესწავლილ იქნა მინიმალური სედაციის ანტაგონისტების ოპიოიდების აღკვეთის დროს გამოყენების შესაძლებლობა. ჯგუფური ანალიზის დროს ოპიოიდური ანტაგონისტების გამოყენების სხვადასხვა მეთოდებს შორის მკურნალობის დასრულების სიხშირის მხრივ მნიშვნელოვანი განსხვავება არ გამოვლინდა (RR 1.26: 95%-ი CI 0.80-2.00, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება). არ გამოვლინდა ასევე განსხვავება რეციდივის სიხშირეებს შორის (RR 0.83: 95%-ი CI 0.52-1.35, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება) [160].

უსაფრთხოება

მონაცემები დაკვირვების პრინციპით ჩატარებული კვლევებიდან გვიჩვენებს გვერდითი მოვლენების მაღალ სიხშირეს ოპიოიდური ანტაგონისტების გამოყენების დროს (RR 3.7: 95%-ი CI 0.65-21.32, ძალზე დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

ხარჯების ეფექტიანობა

მართალია ოპიოიდური ანტაგონისტების მოხმარება ზრდის მედიკამენტებზე გაწეულ ხარჯებს ოპიოიდების აღკვეთის მდგომარეობის მკურნალობისას, მაგრამ ხარჯების საერთო ეფექტიანობა შეიძლება უკეთესი იყოს ჩვეულებრივი აღკვეთის მდგომარეობის მართვასთან შედარებით, თუ პირველ შემთხვევაში ანტაგონისტების გამოყენების გამო მკურნალობის ხანგრძლივობა შემცირდება [158].

მკურნალობის საკითხები

ნალტრექსონის ჰიდროქლორიდი ძირითადად გამოდის მყარი პერორალური ფორმის სახით - 25 და 50 მგ-იანი ტაბლეტები. ნალოქსონი არსებობს საინექციო ამპულების სახით, კონცენტრაციით 0.4 მგ 1 მლ-ში, ან წინასწარ მომზადებული შპრიცის სახით.

მკურნალობის რეჟიმები

კლინიკურ კვლევებში გამოყენებული დოზის დანიშვნის რეჟიმი შეიძლება გულისხმობდეს დღეში 50 მგ ნალტრექსონის ერთჯერად მიღებას ან დღეში 12.5 მგ ნალტრექსონის დოზის თანდათანობით ზრდას. შესაძლებელია ნალოქსონის ერთჯერადი დღიური დოზის ან ნალოქსონის ინფუზიების გამოყენება. გარკვეული არ არის, თუ ამ მეთოდებიდან რომელია უფრო ეფექტიანი. ერთი, რაც დადგენილია, არის ის, რომ ნალტრექსონის უფრო მაღალი საწყისი დოზების გამოყენება დაკავშირებულია დელირიუმის განვითარების მაღალ რისკთან. ოპიოიდური ანტაგონისტების შეყვანიდან რამდენიმე საათის განმავლობაში აუცილებელია პაციენტზე ყურადღებით დაკვირვება, რადგან არსებობს დელირიუმის, ღებინების და დიარეის განვითარების რისკი. ხშირი დიარეის და გულისრევის თავიდან ასაცილებლად, ძირითადად, საჭიროა ძვირი მედიკამენტები, როგორებიცაა ონდანსეტრონი და ოქტრეატიდი სითხეების ინტრავენურ შეყვანასთან ერთად. ოპიოიდური ანტაგონისტებით აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის მეთოდებით არ უნდა ვისარგებლოთ გულით, ფსიქოზით, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობით, ღვიძლის დეკომპენსაციით დაავადებულ ან ალკოჰოლზე, ბენზოდიაზეპინებზე ან სტიმულატორებზე დამოკიდებულ პაციენტებთან.

სარგებელი

ანტაგონისტების გამოყენებას შეუძლია აღკვეთის სინდრომის ხანგრძლივობის შემცირება, რაც, საერთო ჯამში, ამცირება აღკვეთის სინდრომის სიმძიმეს და ზრდის მკურნალობის წარმატებით დამთავრების შანსს. ჰოსპიტალიზებული პაციენტებისათვის (რომლებსაც კლინიკაში ყოფნა მედიკამენტის ღირებულებაზე გაცილებით ძვირი უჯდებათ) ამ მეთოდის გამოყენებას თანხების მნიშვნელოვანი დაზოგვაც შეუძლია. ეს მეთოდი აადვილებს ნალტრექსონით მკურნალობის დაწყებას. არასასურველი ეფექტები და შედეგები ოპიოიდების აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის გვერდითი მოვლენები შეიძლება მოიცავდეს აღკვეთის სიმპტომების მაღალ პიკს, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს დეჰიდრატაცია (და ამასთან დაკავშირებული გართულებები, როგორიცაა თირკმლის უკმარისობა) და დელირიუმი. მძიმე აღკვეთის სიმპტომების პიკზე ჭარბი სედაციის გართულებები შეიძლება იყოს ასპირაციული პნევმონია და სუნთქვის დათრგუნვა.

დასკვნა

ოპიოიდების აღკვეთის სინდრომის მკურნალობაზე ჩატარებულ მცირე რაოდენობით კლინიკურ კვლევებში სხვადასხვა მეთოდია გამოყენებული, რაც ართულებს შედეგების განზოგადებას. ამ კვლევებიდან მიღებული შედეგები მიუთითებს, რომ ანტაგონისტებით ინდუცირებული აღკვეთის მეთოდები დასაწყისში ზრდის ოპიოიდების აღკვეთის სინდრომის სიმძიმეს და შეიძლება აღკვეთასთან დაკავშირებული გვერდითი მოვლენების სიხშირეც გაიზარდოს. პოტენციური ზიანის გათვალისწინებით, არ არის საკმარისი მონაცემები სარგებლის შესახებ ამ მეთოდების რუტინული გამოყენების რეკომენდაციის გასაცემად.

შეიძლება თუ არა ოპიოიდების აღკვეთის დროს ანტაგონისტების გამოყენება ღრმა სედაციასთან ან ანესთეზიასთან ერთად?

ოპიოიდების მოხსნა ოპიოიდური ანტაგონისტების და ღრმა სედაციის ან ანესთეზიის საშუალებით განისაზღვრება როგორც აღკვეთის სინდრომის მკურნალობის მეთოდი, რომლის დროსაც საჭიროა სასიცოცხლო ფუნქციების (სუნთქვის სიხშირე და ჟანგბადის სატურაცია) მონიტორინგი. ამგვარი მკურნალობა, ჩვეულებრივ, ინტენსიური თერაპიის განყოფილებებში ტარდება.

ეფექტიანობა

კოქრეინის კოლაბორაციის ბოლო მიმოხილვაში [161] გამოვლინდა რანდომიზებული კონტროლირებული კვლევები, რომლებშიც ულტრასწრაფი ოპიოიდური დეტოქსიკაცია (UROD) შედარებულ იქნა შემდეგ მეთოდებთან:

მკურნალობის დასრულება და ნალტრექსონის დაწყება

ჯგუფური ანალიზის დროს ნალტრექსონის კლონიდინთან (RR 1.15, 95%-ი CI 0.79-1.68, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება) ან ბუპრენორფინთან (RR 0.82, 95%-ი CI 0.34-1.97, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება) შედარებისას მკურნალობის დასრულების სიხშირის მხრივ განსხვავება არ აღმოჩნდა. ანტაგონისტების და ღრმა სედაციის გამოყენებას ნალტრექსონის მიღების დაწყების უფრო მაღალი მაჩვენებელი ჰქონდა, ვიდრე სტაციონარში კლონიდინით აღკვეთის მკურნალობას (RR 3.40, 95%-ი CI 2.32-4.98, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება), მაგრამ არა სტაციონარში ბუპრენორფინით აღკვეთის მკურნალობას (RR 0.97, 95%-ი CI 0.88-1.07, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

რეციდივი დაკვირვების პერიოდში

ღრმა სედაციის ან ანესთეზიის გამოყენებას განსხვავებული შედეგი არ მოჰყოლია 6 თვიანი დაკვირვების დროს ჰეროინის გამოყენების განახლების მხრივ (RR 0.97, 95%-ი CI 0.88-1.08, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება).

მკურნალობის პროგრამაში დარჩენა 12 თვის

განმავლობაში ღრმა სედაციის ან ანესთეზიის გამოყენებას განსხვავებული შედეგი არ მოჰყოლია 12 თვის განმავლობაში მკურნალობის პროგრამაში დარჩენის მხრივ (RR 0.95, 95%-ი CI 0.69-1.30, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება).

უსაფრთხოება

ღრმა სედაციის ან ანესთეზიის გამოყენებისას აღინიშნა გვერდითი მოვლენების უფრო მაღალი მაჩვენებლები (RR 3.21, 95%-ი CI 1.13-9.12, საშუალო ხარისხის მტკიცებულება). პოტენციური გვერდითი მოვლენები მოიცავს ოპიოიდების აღკვეთის მძიმე სიმპტომებს, რაც იწვევს დეჰიდრატაციას (და შემდგომ გართულებებს, როგორიცაა თირკმლის უკმარისობა) და დელირიუმს. ჭარბი სედაციის პოტენციურ გართულებებს მიეკუთვნება ასპირაციული პნევმონია და სუნთქვის დათრგუნვა [166]. ღრმა სედაციის ჯგუფში 35 მონაწილიდან სამს აღენიშნა სიცოცხლისათვის საშიში გვერდითი მოვლენები; არაღრმა სედაციის ჯგუფში კი 71 პაციენტიდან არც ერთს არ ჰქონია მსგავსი გართულებები (RR 14, 95%-ი CI 0.74-264, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება).

ხარჯების ეფექტიანობა